TRABAJO OBLIGATORIO DEL 28 de NOVIEMBRE al 11 de DICIEMBRE: Coerción y abolición de la coerción en psiquiatría.
“El tratamiento de las personas que padecen enfermedades mentales, sólo es posible si los pacientes psiquiátricos son libres y tienen una relación con los trabajadores de la salud caracterizada por la reciprocidad y la preservación del poder de negociación.”
"los enfoques basados en los derechos humanos no se toman en serio, y se permiten excepciones que pasan por encima de los principios básicos de los derechos humanos, incluido el del consentimiento informado. Estas excepciones se convierten en la norma en muchas partes del mundo. De hecho, convierten los servicios de salud mental en entornos en los que se violan los derechos humanos de forma rutinaria. De ahí que el campo de la salud mental mundial siga siendo rehén de un legado de leyes y prácticas discriminatorias".
El trabajo de esta quincena estará a cargo de Fernando Manríquez León, Psiquiatra, colaborador docente en este Curso.
Durante esta quincena revisaremos el tema de Coerción y abolición de la coerción en los servicios de salud mental. El objetivo es abordar tanto los conceptos de coerción formal como informal desde una mirada crítica y aquellas estrategias que pueden construir un camino para disminuirlas.
Reflexionar sobre estos temas supone pensar en nuestras prácticas actuales y en las diferentes formas en que se expresa la coerción, desde las formas más evidentes (hospitalizaciones no voluntarias, seclusión, sujeciones) hasta formas más sutiles como ciertas formas de negociación o manipulación.
Al estudiar este tema veremos que se entrecruza con otros temas relevantes para la psiquiatría como son el poder psiquiátrico, el estigma hacia las personas, su autonomía y capacidad de tomar decisiones y la responsabilidad en torno a las crisis y sus consecuencias personales, familiares y sociales.
Como estrategia pedagógica, he desarrollado algunas preguntas atingentes al tema. No es mi intención que las contesten ordenadamente sino que sirvan para guiar la discusión en el blog y la que tengamos el lunes 6 de marzo de 2023, a partir de las 18 horas.
Nos vemos !I
- ¿Está justificado el uso de la coerción en ciertos momentos en la práctica psiquiátrica?
- ¿Debiese cumplir la psiquiatría un rol en estos procesos de uso de coerción?
- ¿Cómo se ejerce la coerción desde un lugar de responsabilidad/ética?
- ¿Hay diferencias éticas entre la coerción informal/formal?
- ¿Hay espacio para que emerja “lo terapéutico” en el contexto de interacciones coercitivas?
- ¿Cuál ha sido su experiencia con prácticas coercitivas?
- ¿Qué medidas se han tomado en sus lugares de trabajo para reducir la coerción? ¿Ha sido un tema relevante?
- ¿Quién/quiénes son responsables por los episodios de crisis que ocurren en personas que reciben atención por el sistema de salud?
- ¿Es responsabilidad nuestra evitar las crisis o solamente “tratarlas”?
Todos los Textos se encuentran en el este enlace:
Además, pueden bajarse individualmente siguiendo el link en cada caso.
- Coerción y abolición de la coerción en los servicios de salud mental.5V9TQYsM3nPl?usp=sharing
- La coerción en Salud Mental: conceptos, procesos y situación. (p. 13-77). AEN (Coerción y salud mental)
- Cap. 7. Coercion and the Critical Psychiatrist del libro Critical Psychiatry de Sandra Steingard. (p. 155-177)
- Poder, estigma y coerción. Escenarios para una práctica no autoritaria en salud mental. AEN
- Internación psiquiátrica involuntaria. Juan Antonio Bustamante Donoso, Alvaro Cavieres Fernández. Rev Médica de Chile. 2018
- Ley 21.331: DEL RECONOCIMIENTO Y PROTECCIÓN DE LOS DERECHOS DE LAS PERSONAS EN LA ATENCIÓN DE SALUD MENTAL. (Leer Título III)
- Lea y visualice el materal disponible en; https://www.facebook.com/watch/?v=1019860218178608
Complementarios:
- Aboliendo la coerción en los servicios de salud mental: una revisión sistemática de la literatura. (p. 25-33)
- Reducing coercion in mental healthcare. Sashidharan. Epidemiology and psychiatric sciences.
- Informal coercion in psychiatry: a focus group study of attitudes and experiences of mental health professionals in ten countries. Valenti. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemioly
- Coercion in mental healthcare: the principle of least coercive care. O’Brien. Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing
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- Participe en los Comentarios del Blog hasta el sábado 09 de diciembre de 2023
RECORDAR QUE LOS COMENTARIOS DEBEN INCLUIR : (1)LAS LECTURAS Y VIDEOS; (2) SUS EXPERIENCIAS Y APRENDIZAJES PREVIOS y (3) LOS COMENTARIOS DE SUS COMPAÑERAS Y COMPAÑEROS EN EL CURSO
- Participe en la discusión sincrónica del lunes 11 de diciembre, desde las 19:00 hrs.
Desarrollar para el curso de psiquiatría comunitaria 11122023
ResponderEliminar1. ¿Está justificado el uso de la coerción en ciertos momentos en la práctica psiquiátrica? En ciertas circunstancias se justifica, como son la autolesión y el daño a terceros.
2. ¿Debiese cumplir la psiquiatría un rol en estos procesos de uso de coerción? Sí, aportando con su experiencia, investigación, propuestas de normativas respecto a este tema y sistemas de vigilancias con respecto a estas actividades.
3. ¿Cómo se ejerce la coerción desde un lugar de responsabilidad/ética? Existe una máxima en medicina “primero no dañar”; pero muchas de nuestras acciones tienen efectos secundarios, por lo que debemos equilibrar el costo/beneficio, si el beneficio para el paciente en esos momentos, se aceptan los efectos secundarios. Como profesionales tenemos una responsabilidad, porque el fin de la medicina es buscar curar la enfermedad o restituir el estado de bienestar y normalidad funcional del paciente a través de:
1. Promoción de la salud y prevención de la enfermedad.
2. Aliviar el dolor y el sufrimiento.
3. Cuidado y curación del enfermo, o sólo el cuidado a quienes no tienen curación.
4. Prevenir la muerte prematura o posibilitar una muerte en paz. Es en este punto cuando existe la autoagresión o el daño a terceros se podría permitir daño a teceros.
4. ¿Hay diferencias éticas entre la coerción informal/formal? Si, la coerción formal esta regulada y documentada (protocolos), en cambio la coerción informal incluye todas las formas de coerción y uso del poder sobre el otro.
5. ¿Hay espacio para que emerja “lo terapéutico” en el contexto de interacciones coercitivas? Es difícil que emerja lo terapéutico con una acción coercitiva, salvo que el paciente haya sido partícipe de usar estas técnicas en casos de crisis que lo justifiquen; de lo contrario se daña la relación paciente/terapeuta.
6. ¿Cuál ha sido su experiencia con prácticas coercitivas? No he tenido esta experiencia, porque atendemos a trabajadores de la salud, donde no tratamos problemas psiquiátricos severos. En cambio, tengo la experiencia de una paciente por no haber tomado una medida coercitiva en su momento su desenlace fue la muerte.
7. ¿Qué medidas se han tomado en sus lugares de trabajo para reducir la coerción? ¿Ha sido un tema relevante?
8. ¿Quién/quiénes son responsables por los episodios de crisis que ocurren en personas que reciben atención por el sistema de salud? En nuestro caso a funcionarios con crisis los derivamos a psiquiatría de urgencia, donde el especialista determina la conducta a seguir.
9. ¿Es responsabilidad nuestra evitar las crisis o solamente “tratarlas”? Creo que es un trabajo mancomunado entre los diferentes niveles de atención en salud, el paciente, la familia y su entorno laboral.
El caso mencionado en la respuesta a pregunta N° 6 lo comentaré en reunión
Respecto a las preguntas de provocación y el material propuesto pienso que somos parte central de la maquinaria preventiva en cuanto a crisis, sin embargo, esta responsabilidad no recae únicamente en nosotros como sistema de salud, sino que es una responsabilidad colectiva y estatal. El sistema social y los derechos promovidos por la comunidad y el Estado son fundamentales para prevenir crisis y evitar vulneraciones de derechos que pueden desencadenar enfermedades y sus futuras descompensaciones. Incluso la protección de la autonomía del usuario debe ser una responsabilidad compartida entre él mismo, la comunidad, el estado y el sistema de salud.
ResponderEliminarEn cuanto al papel de la psiquiatría en la regulación del uso de la coerción, independientemente de nuestras preferencias, la psiquiatría ya desempeña un rol en estos procesos. A propósito de las elecciones del COLMED que estamos viviendo, donde una de las listas destaca la idea de estar libre de "ideologías" y enfocarse únicamente en el gremio; creo que nuestro rol es francamente político. Lo que hacemos y opinamos, nos parezca correcto o no, tiene una tribuna importante, un poder social que debemos disputar.
Respecto a la ética, los código éticos pueden proteger los derechos de los pacientes, regulando y normando la acción médica, pero también pueden justificar acciones coercitivas. Principios éticos como la no maleficencia y beneficencia podrían justificar la contención física, aunque esté contra la autonomía, por ejemplo. Como se expresa en los textos existen 2 puntos de vista en cuanto a la coerción la de los agentes técnicos que la ejercen y los medios que utilizan, y la de quien recibe la coerción, cómo la percibe y cómo responde a ella. Creo que lo más importante en cuanto a ética es que la percepción de la coerción no es simétrica, por lo tanto puede que el beneficio de estos códigos éticos tampoco lo sea.
Personalmente, he participado en procesos de postulación a hospitalización involuntaria de usuarios del COSAM, convencida al 100% de que era lo mejor para los pacientes, sin embargo, quizás no exploramos suficientemente otras alternativas, ni consideramos en profundidad la autonomía del usuario. La rutina diaria y el enfoque asistencialista pueden haber prevalecido sobre la búsqueda de opciones alternativas. Si bien antes de plantear la hospitalización involuntaria se intentó adherencia a fármacos de distintas formas, no sé si buscamos alternativas no farmacológicas por ejemplo. Ahora pienso ¿a quienes realmente beneficiaban estas hospitalizaciones? ¿ a nosotros como sistema, a la familia, al usuario, a la comunidad? Y , ¿qué va a pasar a partir de ahora respecto al autoconcepto, autoestigma y estigma de estos usuarios que sí fueron hospitalizados? . No creo que las cosas sean blanco o negro, pero si creo que es bueno hacerse estas preguntas y no asumir ciegamente que la coerción esta siempre justificaba porque sea respaldada por la ética, más si hay tan poca evidencia de su eficacia.
Abordar la coerción requiere un cambio radical en el sistema de salud mental, que incluya la participación de las personas afectadas, alternativas de atención y una reforma profunda de los enfoques terapéuticos. Además, necesita un cambio social y político para replantear por qué tratamos a las personas y si la supresión de sus derechos civiles e incluso fundamentales es justificable en aras de eliminar sus síntomas.
Con la lectura también me pasó, de forma casi autmática, que pude rememorar varios casos que han llegado al CDT en los que hubo siempre una primera intención de hospitalizar sin mediar previamente otras opciones, pero también estuvo la experiencia de considerar manejo ambulatorio y fallamos rotundamente. Como comentas, las cosas no son blanco y negro, quizás en salud mental no pueden serlo tampoco, hay una amplia gama de matices grises en los que se desenvuelven de forma personal y única cada uno de los casos que vemos diariamente. Me parece muy importante abordar estos temas de forma recurrente con todas las nuevas generaciones porque definitivamente, en mi caso, nunca me había parado a pensar que: ¿con esto que estoy haciendo, exactamente quién se está beneficiando? ¿somos como trabajadores en salud mental reguladores de la sociedad, trabajando ciegamente para el sistema? ¿Tomamos el caso de una persona para devolverlo funcional a costa de todo?
EliminarMe parece muy interesante tu comentario, Tania. Al igual que tú, tras leer los textos siento que me cuestiono más la validez y qué tan justificables son estas prácticas que, sin lugar a dudas, hemos presenciado en nuestra rutina diaria. Claramente opera detrás la buena intención de querer hacerle un bien al paciente, de compensarlo. ¿Pero es realmente esto lo que estamos logrando? Antes pensaba que sí, y que en pos de ese beneficio valían la pena estos sacrificios. No obstante, tras evidenciar en las lecturas que la efectividad de estas medidas para impactar positivamente en el bienestar del paciente y en su estabilidad a largo plazo es bastante cuestionable y poco respaldada por la literatura; y que, más aún, estando ampliamente descritos los efectos nocivos de la coerción, me cuestiono todavía más la necesidad de llegar a este tipo de prácticas. Como bien señalas tú, ¿quiénes son los que realmente se benefician con estas hospitalizaciones? Pues, al parecer, claramente no es el paciente quien se beneficia de ello. Tal vez es una escapada que utilizamos como último recurso para rehuir de la frustración que nos genera un paciente de difícil manejo o un paciente que no desea tratarse. De todas formas, son preguntas complejas, difíciles de zanjar de una vez por todas; en las que siento que sólo la práctica y la experiencia nos irán ayudando a dilucidar el mejor camino en cada caso.
EliminarSaludos.
Hola Tania: Me parece super interesante tu comentario en varios aspectos. Primero que te encuentro toda la razón en que cada opinión que tengamos como médicos o quizás como "cierta autoridad sanitaria", es netamente política, y puede conducir a cambios en directrices fundamentales para disminuir el estigma y profundizar el análisis con respecto a la Coerción. Siento que nuestra opinión y quehacer es tan importante, que puede contribuir a adoptar un cambio de paradigma en cuanto al estigma externalizado, internalizado y en las prácticas Coercitivas.
EliminarCon respecto a lo que relatas en tu experiencia en tramitar hospitalizaciones involuntarias, no puedo dejar de sentirme identificado en la realizad que experimento en el CDT. Comparto contigo, en que quizás muchas veces no se explora otras alternativas en cuanto a tratamiento no farmacológicas, medidad psicosociales que se pueden adoptar, no obstante, siento que la realidad de que en el equipo al que pertenezco, al no tener COSAM, la escacez de profesionales que deben atender a una población tan numerosas, la escacez de hora para seguimiento estricto de estos usuarios, se torna una alternativa real solicitar una hospitalización involuntaria. Si bien es cierto la red de salud mental, se encuentra bien estipulada y establecida, siento que aún falta mucho para poder tener mayor acceso a dispositivos ambulatorios, a los que puedan acceder los usuarios y poder abordarlos de mejor manera desde el punto de vista médico, de su rehabilitación, el trabajo importantísimo con la familia, que debe hacerse en contexto ambulatorio y comunitario, pudiendo contribuir a su reinserción y mejor funcionamiento en la sociedad. Saludos!
Tania, con profundo pesar creo que tienes razon...¿que somos? otorgadores de salud en este caso o bien estamos "pasando a llevar personas". La verdad que esos matices grises son un poco molestos, ya que desde mi moral y etica, las personas son personas y nos más que ella.
EliminarTomando en cuenta lo anterior y en conocimiento de los texto como medidas pasivas coercitivas, reflexione y me di cuenta que lo realice más de una vez si se realiza, si las realice, y me da una pena enorme, porque (al igual que los texto) me justifica...era lo que habia que hacer y era lo que tenia que hacer...pero claro mantenemos una maquinaria incierta y gris. saludos
Tu reflexión estimada compañera aborda puntos críticos en relación con la responsabilidad colectiva en la prevención de crisis y la importancia de considerar la autonomía del usuario en el ámbito de la salud mental. Además, tocas el tema político de la psiquiatría y la necesidad de disputar el poder social que implica.
EliminarEs interesante que cuestiones la simetría en la percepción de la coerción y plantees dudas sobre la justificación ética de ciertas prácticas, como la hospitalización involuntaria. Tu experiencia personal añade un elemento valioso al debate, especialmente al preguntarte a quiénes realmente beneficiaban estas intervenciones y cómo afectan a la percepción y autoconcepto de los usuarios.
La llamada a un cambio radical en el sistema de salud mental, destacando la participación de las personas afectadas, la búsqueda de alternativas de atención y la necesidad de reformas en los enfoques terapéuticos, es una propuesta constructiva. También, al señalar la importancia de un cambio social y político, subrayas la necesidad de cuestionar la supresión de derechos civiles en nombre de la eliminación de síntomas.
En general, tu comentario abre la puerta a una discusión profunda y reflexiva sobre la ética, la autonomía del paciente y la necesidad de transformaciones en el sistema de salud mental.
En vista de las complejidades éticas y la necesidad de reformas en el sistema de salud mental, ¿cuál crees que debería ser el papel predominante de la psiquiatría y de la sociedad en general para equilibrar la prevención de crisis, el respeto a la autonomía del paciente y la promoción de enfoques terapéuticos más humanos? ¿Y cómo podríamos lograr este cambio sin comprometer la seguridad y bienestar de aquellos que buscan ayuda en momentos de crisis?
Este comentario ha sido eliminado por el autor.
EliminarHola Tania coincido contigo en varios puntos y me lleva al autocuestionamiento , que me imagino es lo que esperas, creo que dudar de nuestras intenciones, practicas e ideas es un paso importante para poder visibilizar otras opciones, también me ha pasado en ocasiones que creo que hacemos lo correcto al proceder a internación no voluntaria en casos graves, sin embargo al analisis posterior , me queda esa sensacion de no estar segura de haber echo realmente lo correcto, pienso que por un lado esta lo que tu comentas y por otro esta nuestra coesion y conocimiento como equipo para poder tomar este tipo de decisiones, me parece que seria una buena opción considerar aplicar un modelo deliberativo entre los miembros del equipo frente a estas circunstancias, con tal de poder realizar una presentación y aclaración de antecedentes y de esa misma forma saber que lo que estamos realizando lo hubieramos elegido de misma manera al haber tenido igual o mas tiempo
EliminarParte I
ResponderEliminarJustamente antes de iniciar esta semana había estado pensando el tema específico de la autonomía, a propósito de unos casos muy difíciles en el CDT que me han hecho reflexionar ¿cuál es la respuesta correcta? Y justamente aparece toda esta bibliografía de coerción, que es muy interesante porque nunca había evaluado en profundidad algo que es parte de las prácticas clínicas diarias. Estuve específicamente cuestionando el derecho de autonomía de una paciente que llamaré “DP”, quien llegó derivada desde cirugía por haberse realizado una herida cortante profunda abdominal intentando realizar una abdominoplastia sola en su casa, no fue hospitalizada en una primera instancia, con escasas redes, sin consciencia de enfermedad, desde cirugía le dijeron que le corregirían la gran cicatriz que se autoinfligió una vez que estuviera apta desde psiquiatría, y ella solo va a los controles esperando que le demos la interconsulta de regreso, por lo que una de las formas que hemos usado para lograr adherencia es prometer hacer esa SIC (que ni siquiera sabemos si de verdad van a aceptar); en resumen, la coerción utilizada es: solo si te tomas lo medicamentos podrías ser operada. Todo este tiempo consideré que era una herramienta muy útil para lograr mejor adherencia, algo parecido a “seguir el juego” para que se mantuviese motivada a continuar los controles, con los ojos puesto en el posible outcome de que en un futuro lograse visualizar que el acto realizado correspondía a una actividad médica de especialidad, reconociendo el gran riesgo que significaba la decisión tomada. Y pese a que en mi mente esta coerción inconsciente iba a resultar ser efectiva, en la práctica ha sido absolutamente lo contrario. Ella no quiere hospitalizarse voluntariamente y los intentos por conseguir apoyo familiar terminaron siendo infructuosos, dedicando mucho tiempo a esto último. Y entonces todo se reduce a un bucle sin avances, ¿fue una propuesta adecuada la coerción? ¿se debería haber hospitalizado en contra de su voluntad desde un principio sin mediar con la familia? ¿una vez que la familia dejó de responder deberíamos haber vuelto a evaluar la hospitalización? ¿había otra estrategia? Por momentos creímos lograr avances con la terapia oral (involuntaria por lo demás) pero, frente a la no problematización, hay frecuentes inasistencias e incumplimiento.
Tendía a considerar que la hospitalización involuntaria era algo necesario y muy útil, pero nunca me detuve a pensar en lo significativo y traumático que podría llegar a ser para alguien, lo rebajaba como a “elegir el mal menor” así mismo como cuando se decide amputación de pie diabético porque es la estrategia más rápida versus intentar primero con estrategias no invasivas que pudiesen no funcionar y significarían mucho tiempo invertido y perdido, en el segundo caso se firma un consentimiento informado bajo la premisa “amputamos ahora y pierde solo un pie o no amputamos y quizás pierda también la pierna”-“se toma los medicamentos y la operan, o no se los toma y no se realiza la derivación”. Estas prácticas están en el día a día y creo que pareciera ser más fácil aplicarlas en la población de salud mental porque queda en cuestionamiento la capacidad de tomar decisiones de forma autónoma. Entonces el derecho a la autonomía en salud ¿tiene un límite?, ¿cómo se decide y por qué pareciera ser que las personas con trastorno de salud mental graves tiene un margen mucho más estrecho de permisión?
Parte II
EliminarLa ley 21.331 en el título III, el artículo 13 apunta: “La hospitalización psiquiátrica involuntaria afecta el derecho a la libertad de las personas, por lo que sólo procederá cuando no sea posible un tratamiento ambulatorio para la atención de un problema de salud mental y exista una situación real de riesgo cierto e inminente para la vida o la integridad de la persona o de terceros”. Por otro lado, en el artículo de hospitalización psiquiátrica involuntaria agrega: “se indicará hospitalización cuando: diagnóstico, evaluación clínica o tratamiento, no pueda realizarse en forma ambulatoria, o la presencia de un riesgo de daño físico, psíquico o psicosocial inminente para el paciente o terceros”. Lo que me ha mantenido en la disyuntiva es que “DP” ya pasó el periodo agudo, no tiene actual riesgo inminente de daño a sí misma ni a terceros, se arrepiente de las secuelas, objetivamente ha disminuido sintomatología, pero con recurrentes recaídas, no logra problematizar la conducta inicial ¿con el escenario actual puede seguir siendo pertinente hospitalizarla involuntariamente?
En el documento de La coerción de salud mental se subraya que la aplicación de medidas coercitivas no tienen evidencia en beneficios a los usuarios, y que en caso de que se sugieran pequeños beneficios no son suficientes para compensar la experiencia negativa, lo que justamente se condice en la práctica con lo que nos ha sucedido con la usuaria. En un ramo de psicofarmacología revisamos estudios en donde se evidenciaba que los antipsicóticos aumentaban todos esperanza de vida en pacientes con esquizofrenia, sin embargo según la lectura actual, eso no va de la mano respecto a que los fenómenos de coerción ayuden en alguna forma a que los usuarios se mantengan adherentes, por lo que sugieren que esta medida sea eliminada o disminuida a lo mínimo posible. Además, el texto es enfático en que en la práctica asistencial se posterga la autonomía de la persona por su propio bien, dado que se considera que la enfermedad le vuelve incapaz, y efectivamente es en base a ese pensamiento que la primera opción es suspender transitoriamente la capacidad de decidir de cualquier persona que pueda presentarse con conductas irracionales en contexto de enfermedad psiquiátrica, lo que deja visible el estigma latente que se mantiene en los servicios de salud.
Parte III
EliminarSi bien respecto a DP no tengo la respuesta correcta, y tampoco sé si existe una definitiva, cabe destacar que me parece importante plantar el cuestionamiento de todas las actividades clínicas y decisiones que tomamos por los pacientes, haciendo el amago de deslizarlos por debajo de la mesa, porque sabemos que es incorrecto, pero “es por su bien”, y literalmente en todos los textos no se encuentra evidencia de que estas prácticas tan normalizadas tengan un sustento real. Me quedan dudas respecto a cómo enfrentar este tipo de casos, dado que las propuestas planteadas no se pueden generalizar, cuando hay un caso nuevo, sin antecedentes, sin cooperación, sin redes, la mayoría de las veces con dificultades económicas para la movilización, se hace difícil en contextos así pensar la toma conjunta de decisiones, la designación de un representante o voluntades anticipadas, por lo que creo que sigue siendo importante evaluar el caso a caso, pero siempre con miras a ser lo más empáticos posible y reducir al máximo el sufrimiento.
Ignacio mientras leía tu comentario, pensaba en cuantos veces nos volvemos castigadores de nuestros pacientes, finalmente aunque creemos que no juzgamos al condicionar sus tratamientos y forzarlos a tener ciertas conductas posterior a intentos de suicidio, auto o heteroagresividad, incluso acciones disruptivas por psicosis , al final al "chantajearlo" o "seguir el juego" como mencionas, que creo lo hacemos todes, estamos castigandolos por estar "enfermos" creo que esta jornada nos insta a mirar hacia nosotros mismos y hacia nuestras prácticas profesionales, cuestionando una vez más el poder que tenemos y como lo usamos, saludos
EliminarLa temática abordada en esta quincena me resultó sumamente importante y necesaria, en vista de que visibiliza una serie de actitudes y prácticas que damos por sentadas a la hora de estudiar y ejercer la psiquiatría, sin detenernos a pensar en la validez y el verdadero beneficio que estas conllevan para nuestros pacientes. En particular me llamó mucho la atención la pregunta con respecto a la verdadera finalidad de las medidas coercitivas. ¿Son estas realmente terapéuticas? ¿O, más bien, cumplen un rol de control social para despejar a “individuos indeseables” de la vía pública? En este sentido, me impactaron bastante las cifras y la evidencia que respalda la utilidad de estas prácticas, evidencia que es más bien cuestionable y escasa, en cuanto a que son pocos los estudios que demostraron obtener algún beneficio a largo plazo en la evolución de la enfermedad a través de prácticas coercitivas como la hospitalización involuntaria, la contención mecánica y farmacológica, el aislamiento, etc. A pesar de ello, si bien es poca la evidencia que aboga a favor del uso de estas medidas, la frecuencia con que se usan va cada vez aumentando más en nuestro medio. Incluso, en contraposición a la ausencia de evidencia a favor de la coerción, están ampliamente documentados los efectos nocivos que esta causa en nuestros pacientes. Así, a través de una conducta poco sustentada en la evidencia, que bordea incluso la iatrogenia, vemos como impactamos sobre el vínculo terapéutico, el cuál se debilita o rompe a raíz de la traición percibida por el paciente en relación a sus tratantes; sobre el estigma a nivel social, en cuanto a que el mensaje que se ve, por ejemplo, al encerrar a un paciente psiquiátrico contra su voluntad, o al doparlo con alguna droga para calmarlo, es un mensaje que denota peligrosidad, terror e impredictibilidad referente al sujeto; y también sobre el estigma a nivel individual, en la forma de estigma internalizado o auto-estigma, en cuanto a que el paciente ve cómo sus derechos son pasados a llevar en cuanto a que “es un enfermo”, “es peligroso”, “no puede decidir por si mismo”, entre otras ideas que terminan afectando su autoconcepto.
ResponderEliminarTeniendo todos estos antecedentes negativos que aconsejan ir en contra del uso de estas medidas, la verdad es que, moralmente, prácticamente todos nos inclinaríamos a rechazar este tipo de prácticas. Al fin y al cabo, sería muy sádico abogar de lleno por pasar a llevar los derechos humanos de una persona sólo porque le atribuimos a esta una etiqueta diagnóstica fabricada acorde a nuestros constructos nosológicos actuales. Sin embargo, a pesar de que actualmente existe un cierto consenso hacia la condena de estas prácticas, existen ciertas situaciones en las que la situación se torna un tanto difusa y cuesta mantener la misma postura. En particular, en aquellas situaciones en que corre peligro la integridad o la vida, ya sea del paciente o de un tercero, y en estos casos en que un paciente descompensado “carece de consciencia de enfermedad” (término polémico, tal como se aborda en los textos, en vista de que despoja al individuo de su autonomía para determinar sus decisiones al suponerlo afectado por su condición).
(Continúa)
Personalmente, siento que nunca me había detenido a pensar en si es ético hospitalizar a alguien contra su voluntad cuando se presentan estos casos que previamente enuncié, tampoco al respecto de si es justificable contener a un paciente, ya sea mecánicamente o con medicamentos, en vista de que es una práctica muy difundida en la práctica de salud (llegando incluso a ser tomado como una broma el hablar de que frente a un paciente “porfiado, difícil o agitado” basta un “hadolazo” para solucionar el problema). Son intervenciones tan ubicuas en el medio de salud, y sobre todo en salud mental, que muchas veces damos por sentado que constituyen prácticas justificables y que supuestamente tendrían un rol terapéutico. De hecho, me hacen recordar algunas experiencias que tuve durante la carrera. Recuerdo en 4to año, cuando pasaba por el ramo de Cirugía, vimos cómo evaluaban a un joven de unos 20 años que llegaba tras haber sufrido un asalto por un grupo de personas, ingresando sumamente confuso y agitado, violento incluso, insultando y amenazando al personal de salud. Frente a esto, y la necesidad de evaluarlo para descartar lesiones graves, se nos ordenó inmediatamente ayudar para afirmarlo y dejarlo acostado en la camilla, con el objeto de que pudieran colocarle la contención mecánica y evitar que agrediera al personal o se levantara para irse del box. También recuerdo, en el mismo año, pero en el ramo de Traumatología, haber acudido al box de urgencias traumatológicas del HBLT, donde recibimos a un hombre de unos 30 y tantos años que ingresaba policontuso tras sufrir un atropello a alta velocidad, con evidentes signos de haber estado consumiendo drogas. Similar al caso anterior, ingresó agitado, violento, poco cooperador con la evaluación del equipo, gritando e insultando a todo el mundo; frente a lo cual el médico rápidamente ordenó pasarle midazolam “para que dejara de molestar”. En su momento creo que no me cuestioné estas dos experiencias, y la verdad es que hasta el día de hoy no les había dado muchas vueltas; pero siento que sirven como ejemplos de coerción a nivel de atención en salud general. Y si bien esta puede afectar a la población general, resulta aún más grave y deletérea en la población que tiene algún trastorno psiquiátrico, en relación a las repercusiones que genera y cómo estas se entrecruzan con las causadas por el estigma en salud mental.
EliminarTras la lectura de estos textos, siento que es un tema que debo cuestionarme a fondo; y que, sin duda, pensaré con más detención en el momento en que me toque enfrentarme a estos casos éticamente complejos. En particular, siento que comienzo a dudar de la ética y utilidad de la hospitalización administrativa, haciendo la precisión de que obviamente es algo que se irá sopesando caso a caso y que no cabe tomar una decisión categórica a priori para decidir si está bien o está mal. Pero con respecto a la contención mecánica y farmacológica, siento que me cuesta verla como una práctica siempre injustificada en cuanto a que me parece que aboga por el principio del bienestar del personal. Es decir, para poder tratar a un paciente, el personal debe estar seguro. Y si estamos frente a un paciente agitado o violento, veo muy difícil cancelar el uso de estas medidas en los casos en que el manejo ambiental y las estrategias verbales de desescalada fallaron.
Finalmente, si bien no es el objetivo responder a las preguntas propuestas, siento que la siguiente es una que me gustaría explicitar aquí: ¿Es responsabilidad nuestra evitar las crisis o solamente “tratarlas”? Frente a este punto, mi postura es que nuestro deber no debe quedar restringido a tratar solamente las crisis, en cuanto a que sería solamente palear el problema más evidente y agudo, sin atacar el meollo del asunto. Nuestra práctica debe tener un enfoque preventivo, en cuanto a que este será el que permita que el paciente disfrute de la mejor calidad de vida posible, y, al mismo tiempo, permitirá disminuir el gasto en salud que conllevan las hospitalizaciones y atenciones en crisis reiteradas.
(Fin)
Nicolás, a pesar de que estoy muy de acuerdo en lo iatrogénico que puede resultar las medidas coercitivas en psiquiatría, y la evidencia que existe en contra de ellas, si pienso que en muy determinados casos, como algunos que nos ha tocado presenciar en el CDT, si son necesarias (hablo principalmente de la hospitalización involuntaria).
EliminarSin embargo, encuentro que tienes mucha razón respecto al vínculo terapéutico. Yo escribí mi comentario en base a mis experiencias que fueron positivas, pues los pacientes finalmente lo agradecieron y mejoró la relación ya existente, pero quizás me vi cesgada por estos pocos casos en vez de ver el panorama de forma general...sobre todo por el estigma que conllevan estas medidas.
Como tú, no me había detenido a pensar lo ético de las medidas coercitivas que realizamos, como el hospitalizar a alguien en contra de su voluntad, por lo que también pienso que es algo que debo digerir mejor.
Respecto a la contención, pienso que es algo innecesario en la mayoría de los casos...y si se hace (si no queda otra opción), tanto con fármacos como física, es fundamental explicarle primero al paciente el qué se hará y por qué...es una de las enseñanzas del Dr Cordero que no olvidaré, pues no debemos olvidar que, por muy agitado y agresivo que esté el paciente...trabajamos con personas.
Hola Nicolas. Me parece muy interesante las preguntas que planteas con su trasfondo correspondiente acerca de que si las medidas coercitivas son efectivamente con un rol terapéutico y por lo tanto justificadas o son una medida del “control social” para alejar a los usuarios disruptivos o no adaptados a la sociedad. Esto me hizo pensar en el origen de la Psiquiatría, donde hemos aprendido que uno de los fines principales de los manicomios era precisamente encerrar a personas en contra de su voluntad, muchas veces sin ni siquiera con patologías de salud mental solo con el fin ultimo antes mencionado y esto me hizo pensar en que claro hemos avanzado mucho como hemos ido aprendiendo en el curso acerca del cierro de los asilos y la transición hacia una Psiquiatra Comunitaria, pero no puedo dejar de pensar si en ocasiones, en otro contexto y quizás otras justificaciones pero se estará repitiendo la misma historia?. Y es que como dices las medidas coercitivas y sobre todo la hospitalización involuntaria como una de las mas formales es algo que creo como planteas esta bien que se deje como enseñanza que debe ser una reflexión ética que nos debemos plantear acerca de si esta cumpliendo exclusivamente un fin terapéutico para nuestros pacientes en los cuales se han agotado toda instancia y las consecuencias que podría tener en el vinculo y manejo posterior de los usuarios, dado como bien mencionas la escasa efectividad que al parecer han demostrado estas medidas. Ahora me gustaría aportar que como hemos ido aprendiendo en la psiquiatría con enfoque comunitario, esto no es solo un trabajo y por lo tanto responsabilidad que debe caer en el Psiquiatra, sino que trabajamos con los usuarios y su comunidad y sobre todo con un equipo multidisciplinario, siendo por lo tanto todos los tratantes de estos y por lo mismo me parece que debería ser fundamental y quizás parte de la rutina necesaria para poder hacer un buen debate el presentar casos donde esta medida pudiera ser necesaria en reuniones de todo el equipo tratante sobre todo psicosocial ya que así compartimos visiones, puntos de vista y sobre todo podemos tomar una decisión en conjunto por nuestros usuarios, lo cual nos podría hacer compartir la responsabilidad como planteo y quizás ampliar la mirada sobre otras intervenciones terapéuticas a agotar o factores a abordar que como médicos no somos capaces de ver pero si el resto del equipo.
EliminarEstimado Nico, comparto contigo el que he visto medidas coercitivas que son normalizadas, que se aplican casi de manera automática, sin un cuestionamiento ético, que son traspasadas por inercia de profesional a estudiantes, mediante un aprendizaje por imitación. Por esto es importante reflexionar sobre la ética detrás de nuestras indicaciones médicas, que prime siempre una finalidad terapéutica, centrado en los derechos y autonomía de la persona y velando por el resguardo de la seguridad de la persona y terceros.
EliminarHola Nicolas, creo que a muchos nos pasó que no nos habíamos puesto a pensar en la utilidad de hospitalizar a alguien en contra de su voluntad. Cuando trabajaba en APS era muy común que la comunidad solicitara internación administrativa y siempre eran los mismos usuarios, y si ahora lo analizo ellos se hospitalizaban salían y al tiempo volvían a "descompensarse" porque finalmente no había un trabajo de por medio. Solo se estaba usando, como plantea uno de los textos para sacar a los conflictivos de las calles.
EliminarEl otro día conversando con una docente ella me mencionaba que en España ya se está cuestionando lo de hospitalizar contra voluntad y ahí pensaba en un paciente que tenemos ahora hospitalizado hace 2 meses, tuvo abandono de tratamiento pero si al salir no quiere continuar con tratamiento se puede o no obligar? y si no sigue se hospitaliza o no? finalmente ahora ese paciente está peor a como ingresó.
Comentario Parte ILos textos a analizar y comentar en esta sesión, me parecieron realmente importantes y atingentes a las distintas situaciones o posibles prácticas coercitivas, a las que nos vemos enfrentados como médicos residentes y en un futuro como psiquiatras, en cuanto al abordaje de usuarios que podrían beneficiarse o no de una posible Hospitalización administrativa o involuntaria.
ResponderEliminarEn el texto de la “Asociación Española de Neuropsiquiatría: Coerción y Salud Mental”, me pareció interesante como se desarrolla el interés actual en la coerción en el campo clínico de la salud mental, fundamentándose en múltiples facetas que van desde su práctica habitual hasta sus implicaciones éticas y su impacto en la relación terapéutica. Es llamativo, como el artículo no solo habla de la coerción en el ámbito de la salud mental sino que la extrapola también en el contexto de personas privadas de libertad y en residencias de ancianos. Lo anterior, ha sido respaldado por leyes estatales, como el tratamiento ambulatorio básico, lo que ha generado que se levanten debates éticos acerca de la coerción en la práctica diaria y la investigación.
Dentro del concepto de coerción, me resultó interesante, desde las dos perspectivas de las cuales se aborda el concepto: la objetiva y subjetiva; que pueden llegar a ser totalmente divergentes, motivo por el cual se generan conflictos éticos y prácticos, especialmente en el ámbito de la prevención del daño social asociado a los trastornos mentales. A mi entender, las prácticas coercitivas pretenden mantener, preservar y evitar el deterioro de ciertas funciones de los usuarios, que van desde funciones biológicas hasta de su contexto social. Al abordar este último, es inevitable recordar los temas abordados al principio del curso sobre los “alienados”, estas personas que eran aisladas de la sociedad, dado que representaban un peligro para las personas “normales”. Aquí hay un punto importante que se extrapola hoy en día para justificar prácticas coercitivas como la hospitalización involuntaria, dado que dentro de sus justificaciones se encuentra el “proteger de supuestos daños que podría ejercer la persona con patología mental descompensada contra sí mismo y hacia terceros”, es decir, estas prácticas coercitivas, no solo buscan compensar trastornos mentales, sino también prevenir riesgos sociales asociados a la locura. Este enfoque permite la detención preventiva y el ingreso de personas con trastornos mentales basados en riesgos supuestos o intuidos, a menudo considerados como medidas preventivas. Es cuestionable,, dentro de los argumentos para justificar prácticas coercitivas, como se aborda el concepto de Insight del paciente. Dentro de mi formación he aprendido que es muy difícil lograr calificar un insight alto o completo en un usuario, siempre se cataloga como parcial o escaso, pero esto no es sinónimo de que la persona sea un peligro para sí mismo o para la sociedad, dado que muchas veces pacientes con una psicosis lúcida, con cero consciencia y conocimiento de la enfermedad, no son disruptivos y se pueden desempeñar aceptablemente en la sociedad, entonces cabe preguntarse: ¿bastará sólo con evaluar este aspecto del examen mental?, claramente este sería un elemento para justificar la posible peligrosidad de una persona con trastorno mental, pero debe ir en conjunto con otros aspectos que deben evaluarse constantemente, pero lamentablemente la realidad del sistema público no lo permite.
Comentario parte II
EliminarComo se ha comentado anteriormente, las prácticas coercitivas en el campo de la salud mental encuentran su justificación en la búsqueda del beneficio del paciente y la protección del entorno social. Sin embargo, considero preocupante el enfoque unilateral en la toma de decisiones terapéuticas, la falta de información adecuada al paciente y la necesidad de integrar teorías más comprensivas sobre la locura para reducir el estigma y mejorar el apoyo social. En esta misma línea para abordar esta problemática, se proponen soluciones como iniciativas legislativas más alineadas con los derechos de las personas con trastornos mentales, promoviendo la toma conjunta de decisiones y estableciendo directrices y voluntades anticipadas para los pacientes.
De la mano con lo comentado anteriormente, en el texto: “Poder, Estigma y Coerción, escenarios para una práctica no autoritaria en salud mental”, se realiza un análisis profundo y destaca la complejidad de la coerción en el campo de la salud mental, así como su impacto en la práctica asistencial y la vida social. Aquí se abordan varios puntos que me parecen fundamentales a abordar: Se establece una necesidad de Cambios Profundos, es decir poner en la agenda pública las prácticas coercitivas en la salud mental resaltaría la urgencia de transformaciones significativas. Esto implica no solo cambios en la atención clínica, sino también en la percepción y el tratamiento de las enfermedades mentales en la sociedad en su conjunto, punto importantísimo dado que la percepción de la sociedad ayudaría a disminuir el estigma y quizás, probables prácticas coercitivas.
Otro punto que me pareció llamativo, es lo que se definió como Macro y Microcontextos de Coerción, donde la coerción en la salud mental se origina y se manifiesta en dos niveles: macro (político, social y cultural) y micro (dentro de los dispositivos asistenciales). Acá nuevamente se puede ver como la influencia de la política y de la sociedad determina el estigma y la discriminación hacia las personas con enfermedades mentales influyen en la justificación de legislaciones coercitivas, lo que a su vez impacta en el comportamiento de los profesionales en los entornos de atención.
Otro punto, que lo relaciono con el video de La muerte del profesor Mastrogiovanni, es lo que se plantea en el texto en referencia a Utilidad y Eficacia de la Coerción, donde se plantean dos funciones terapéuticas para las prácticas coercitivas: la aplicación de tratamientos beneficiosos y el control de la agitación y violencia. Sin embargo, se cuestiona la efectividad de estas prácticas, especialmente en lo referente a la sujeción mecánica y el aislamiento, ya que se argumenta que pueden dañar la relación terapéutica y empeorar el bienestar mental del paciente. Pero no sólo lo anterior, dado que en el video se pudo visualizar como justificando que por la escasez de personal y dado que el paciente no quería acceder a la medicación, fue motivo suficiente para mantenerlo periodos largos de tiempo bajo sujeciones mecánicas, sin realizarle cambios de posición, cabe preguntarse: ¿en este caso fue peor el costo que el supuesto beneficio al haber implementado estos métodos coercitivos?, claramente los costos fueron mucho mayores, dado que al mantener tan neuroleptizado al paciente, sin capacidad de poder verbalizar lo que le afectaba, sin cambios de posición, sin un examen físico periódico del paciente, falleciendo por un edema de pulmón, cosa que se podría haber pesquisado a tiempo, con una auscultación periódica o estar pendiente de ciertos signos clínicos. Siento que a pesar de estar tratando a pacientes con patología mental, no hay que olvidarse de los otros aspectos a evaluar en una persona que está en un contexto hospitalizado, dado que muchas veces por el solo hecho de permanecer en cama, pueden realizar UPP u otras patologías médicas que pueden llevarlos a una sepsis y posteriormente la muerte. Cómo médicos debemos estar pendientes de todos esos aspectos en un paciente hospitalizado.
Comentario parte III
EliminarContinuando con el comentario, al leer el texto de “La Naturaleza y los requisitos de la Hospitalización administrativa”, La Ley 21.331 y de la “Internación involuntaria, antecedentes, reflexiones y desafíos”, se pueden visualizar detalladamente los criterios y procedimientos que rigen la hospitalización psiquiátrica, enfatizando su carácter excepcional y temporal, así como la salvaguarda de los derechos de las personas con enfermedades mentales. Se destaca, además, que este sistema de hospitalización involuntaria está estructurado en diferentes etapas y condiciones que buscan equilibrar la protección del paciente con la consideración de su autonomía y derechos. Se detallan tres contextos en los cuales se puede realizar Hospitalización involuntaria, donde la que he podido tener cercanía es con la que solicitan familiares o la comunidad. En mi experiencia en el CDT, como becado, me tocó realizar la solicitud de Hospitalización Administrativa de un usuario que evalúo en el poli de Becados. El usuario es un paciente con un diagnóstico de un trastorno esquizoafectivo, que se encuentra cursando con una psicosis lúcida que estaba significando riesgo de perjuicio constante para el padre de éste. Su padre se acerca al equipo para solicitar ayuda con respecto a su hijo, justificando que “ya no daba más con él, que le tenía miedo, que estaba recibiendo amenazas de agresiones”, además de la alta sospecha de no adherencia al tratamiento farmacológico. Al conversar con el quipo tratante, se llegó a la conclusión de que el usuario podría beneficiarse de una internación involuntaria para verificar realmente la toma de medicamentos, poder compensarlo de su delirio de perjuicio con respecto a su padre y evitar un mayor deterioro orgánico debido a la neurotoxicidad de la psicosis. Se realiza la solicitud, y una vez que se le comunica al padre que debe llenar la correspondiente solicitud, él la rechaza, argumentando que habían llegado a un acuerdo con su hijo. Esta situación se hace compleja para el equipo tratante dado que la escasez de horas médicas, la inexistencia de COSAM en la comuna de San Miguel, hacen muy difícil poder realizar un cambio de esquema, optimización de fármacos, monitorización de adherencia al tratamiento, donde solo queda, lamentablemente la opción de valerse de herramientas médico legales del tipo coercitivas.
Siguiendo con el mismo texto, me pareció interesante cuando se aborda las alternativas a la Hospitalización Involuntaria, tales como el Tratamiento Involuntario Ambulatorio (TAI) y la Declaración de Voluntad Anticipada. Donde el TAI, se encuentra especialmente orientado a personas con esquizofrenia y problemas de adherencia, busca reducir las hospitalizaciones involuntarias al permitir tratamientos farmacológicos con cierta restricción de la voluntad del paciente. La Declaración de Voluntad Anticipada busca dar voz al paciente al permitirle definir su tratamiento durante episodios de descompensación. Lo anterior en la práctica, aún no me ha tocado verlo.
Para finalizar, a raíz de los distintos textos y videos a abordar en esta sesión, puedo concluir que, la coerción en salud mental representa un desafío ético y práctico importante. Abordarla no solo requiere reformas en la atención clínica, sino también cambios profundos en la percepción social, la legislación y el enfoque de tratamiento. Un enfoque más centrado en los derechos humanos, la participación de los afectados y un cambio en la mentalidad respecto a la enfermedad mental son fundamentales para superar las prácticas coercitivas y mejorar el bienestar de las personas con trastornos mentales. Abordar la coerción en la salud mental implica un examen profundo de las prácticas actuales, un enfoque ético sólido y la implementación de medidas legislativas que respeten los derechos fundamentales de los individuos afectados. La colaboración activa entre profesionales de la salud mental, pacientes y legisladores es esencial para desarrollar
parte 1
ResponderEliminarEl tema es psiquiatría de coerción para mí ha sido un tema bastante grande que abordar ya que de cierta forma como decía en algunos textos existe como un acostumbramiento por parte de los equipos de salud a ser ciertas hoy acciones que se supone que son favorecedoras y protectoras para los pacientes y luego de leer estos textos me doy cuenta de que estaba muy lejos de la realidad hola eh fue muy triste y doloroso ver el video donde mostraban a una persona que estaba y con contención mecánica ignorada en varias oportunidades por el equipo de salud y que finalmente terminó en la muerte.
Hoy también hoy tuve la oportunidad de ver un video extra respecto a la coerción y psiquiatría donde hablaba un paciente bajo su experiencia donde estuvo internada de forma involuntaria por un cuadro de psicosis y la usuaria recuerda con mucha pena y mucho temor de volver a hospitalizarse por esa situación tan traumática que vivió incluso ella refiere que a pesar de los años sigue viendo con mucho dolor esta época y teme en algunas circunda gracias en pedir ayuda frente a algunas situaciones que ha vuelto a vivir o ha vuelto a experimentar frente a su misma patología por miedo a que la vuelvan a tratar de la forma en que la trataron.
paret 2 Hoy también me quedo reflexionando sobre el actuar el quehacer profesional ya que gran parte de las medidas que se realizan me queda la duda de si realmente es ahí en ayuda del paciente o en facilitar el trabajo del equipo que lo trata por qué he visto la efectividad de un abordaje del tipo contención verbal en una persona que se siente escuchada se siente validada aunque esté con un cuadro psicótico he visto que sí funciona y no es necesario llegar a un una contención mecánica ni farmacológica entonces frente a esta situación me queda en duda si realmente el uso de fármacos para contener a una persona con agitación psicomotora es realmente necesaria ya que quizás si hoy ocupamos un poco más de nuestro tiempo enfocándonos en ellos podría solucionarse sin necesidad de uso de estas herramientas.
EliminarHoy lo que me queda en en conflicto es el tema de la hospitalización involuntaria ya que de cierta forma está justificada pensando en evitar el daño a la persona o cuando existe riesgo de http agresiones entre otras cosas pero incluso eso tampoco es válido o sea eh a pesar de esto la persona tiene derecho sobre su salud y sobre su cuerpo y las decisiones que se van a tomar respecto a su tratamiento entonces considerando de que el hospitalización involuntaria como objetivo es como en algunos casos ajustes de tratamiento farmacológico ajustes de terapia si esta persona está de forma involuntaria yo he visto que todo su tratamiento se realiza de forma involuntaria o sea la administración de fármacos cambio de tratamiento participación en algunos talleres grupales etcétera en contra su voluntad y al leer algunos textos me di cuenta de que esto no es correcto o sea a pesar de que uno tenga una hospitalización involuntaria por cada acción que se haga hacia la persona se tiene que continuar solicitando el consentimiento y eso es algo que siento que yo lo había pasado por alto dentro de mi razonamiento.
parte 3 En mi lugar de formación me he dado cuenta de que se ocupa harto la hospitalización involuntaria para casos sobre todo en pacientes con trastornos de personalidad en crisis con ideación suicida o heteroagresividad en estos casos yo he podido observar en que el equipo genera un espacio de conversación, persuasión, psicoeducación de la persona en crisis se le explica de que existen varias formas de ayudarla que está la posibilidad de una atención próxima en su centro de control habitual, pero en este caso sería mucho más beneficioso tenerla bajo un seguimiento más estricto entonces se sugiere la hospitalización y cuando se sugiere la hospitalización y la paciente asiente generalmente acepta la hospitalización, se le dice después de que para que el proceso terapéutico sea efectivo y no estemos de cierta forma gran parte de la hospitalización luchando con el personal solicitando el alta, entorpeciendo el proceso terapéutico en ese caso sería mucho más conveniente que la hospitalización sea una hospitalización involuntaria que quiere decir esto de que de va a depender del equipo tratante el momento del alta y que esto va a estar ligado a su evolución clínica. Para mi esto ha sido bastante llamativo, porque de cierta forma gran parte de los pacientes “acepta esta hospitalización involuntaria” es como una contradicción por parte del equipo. La gran parte del tiempo se trata en lo posible de manejar las crisis en agudo en el momento para evitar las hospitalizaciones también está la posibilidad del traslado o del manejo de los pacientes en el hospital de día donde eso es totalmente voluntario ahí. Acá no he visto que se pueda hacer un seguimiento involuntario ambulatorio como describe algunos textos.
EliminarAdemás acá he visto que se realiza seguimiento intensivo, en el CAE donde se cita el paciente una vez a la semana hasta que salga de riesgo pero fundamentalmente estos procesos se escogen en relación a la gravedad del diagnóstico, de la red de apoyo con la que cuenta y de la disponibilidad de la red de apoyo en ese momento y del grado de sobrecarga de los cuidadores porque también ha pasado de que existen pacientes con muy buena red de apoyo donde se podría mantener un seguimiento intensivo ambulatorio pero están tan sobrecargados o están están cansados también que tampoco se ve que sea tan efectivo ese modo de tratamiento.
También he tenido la oportunidad de ver que en el equipo de trabajo existe los diálogos abiertos. Una prestación que hace 1 psiquiatra específico con su equipo de trabajo y se ha visto que tiene muy buenos resultados. Evita enormemente las rehospitalizaciones de los pacientes que fueron dados de alta recientemente de UHCIP así que creo que esto sería una muy buena medida que se pueda masificar como tratamiento de los pacientes con crisis hoy porque se ha visto al menos lo que yo vi es que existe una alianza terapéutica mucho más marcada se nota que existe un respeto mutuo entre las decisiones las opiniones de los pacientes en relación con las opiniones del equipo que está haciendo seguimiento y evaluación de estos pacientes se puede discutir sobre problemáticas de una forma amplia sin miedo bajo respeto claramente de algunas cosas que pueden estar disconforme los usuarios o los tratantes sobre alguna problemática puntual y creo que esto es algo que debería potenciarse más.
Lo que me ha tocado ver es hospitalización administrativa bastante frecuente, almenos 1 por semana en el mes anterior.
EliminarAdministración de fármacos sin consentimiento en casos de agitación psicomotora, esto mucho mas frecuente en los usuarios hospitalizados en medicina esperando poder ingresar a uhcip, y esto mucho menos frecuente en uhcip, incluso los mismos pacientes, evaluados en medicina tiene un comportamiento muy diferente cuando están en uhcip, yo lo asocio, al mejor manejo del equipo clínico, la alianza terapéutica, el usuario los ve como equipo tratante y el otro siento que se siente estigmatizados. ( respecto a eso una situación que paso estaba acompañando al psiquiatra a dejar indicaciones el una usuaria a medicina, se nos acerco la enfermera bastante aproblemada y nos dice que la usuaria estaba muy agitada heteroagresiva. Y al momento de conversar con ella, estaba un poco lábil, que con contención emocional mejoró. No hubo necesidad de un mayor manejo. Esta misma usuaria, se le explico que su tratamiento podía llevarlo a cabo en domicilio u hospitalizada y ella solicito tratamiento domicilio. Cuando la dio de alta, el equipo celebro por su alta. Esto me hace pensar realmente el clima hostil del área de hospitalizados empeora la ituacion de aquellos pacientes mas susceptibles a estímulos del entorno.
Aunque las interacciones coercitivas son inherentemente difíciles, es fundamental que los profesionales busquen oportunidades para establecer relaciones terapéuticas, incluso en situaciones de coerción. El respeto, la empatía y la comunicación son esenciales. Esto se hace dificil ya que el usuario al estar en una posicion que sin derecho a voluntariedad, puede quebrar la alianza terapeutica sienda, una relacion de desconfianza y asimetrica.
La responsabilidad es compartida entre el individuo, los profesionales de la salud, el sistema de salud y la sociedad en general. Es importante abordar los factores sociales, económicos y de salud mental que contribuyen a las crisis.
parte 5 La prevención es tan importante como el tratamiento. Se deben implementar estrategias para abordar los factores de riesgo y promover la salud mental. La atención integral debe considerar tanto la prevención como la intervención en situaciones de crisis
Eliminar¿Está justificado el uso de la coerción en ciertos momentos en la práctica psiquiátrica?
hay situaciones en las que se argumenta que la coerción puede ser justificada para prevenir daños a la persona en cuestión o a terceros. Sin embargo, es importante considerar que la coerción no siempre produce resultados positivos y puede tener consecuencias negativas, como mencionas. La evaluación de la justificación de la coerción debe ser cuidadosa y considerar los riesgos y beneficios en cada caso.
La psiquiatría tiene un papel importante en la evaluación de la necesidad de coerción y en la búsqueda de alternativas menos restrictivas. Los profesionales de la salud mental deben abogar por prácticas basadas en la evidencia y centradas en el bienestar del paciente. En algunos textos se mensionan donde lugares especificos como suecia, casi no se usa la coercion.
La coerción debe ser utilizada como último recurso y con un enfoque centrado en el paciente. La toma de decisiones debe ser transparente y ética, involucrando a los pacientes en la medida de lo posible y respetando sus derechos.
La coerción informal por ejemplo, persuasión verbal puede ser menos restrictiva, pero aún plantea preguntas éticas. La coerción formal, como la hospitalización involuntaria, generalmente implica mayores restricciones y debe justificarse cuidadosamente. Ahora la ley protege los derechos de los pacientes con patologias de salud mental, donde tiene que estar bien justificado la razon de la internacion involuntaria, en lo posible que exista un comite de etica que avale la desicion. demostrando que se hizo todo lo posible para evitar esa instancia.
Hola Verónica, efectivamente estoy de acuerdo con muchas perspectivas que planteas en tu comentario. Me gustaría rescatar que "la responsabilidad es compartida entre el individuo, los profesionales de la salud, el sistema de salud y la sociedad en general. Es importante abordar los factores sociales, económicos y de salud mental que contribuyen a las crisis." Esto porque considero que es en esta amplia responsabilidad compartida donde tenemos nuestra mayor debilidad y es lo que, a mi parecer, pudiese estar jugando a favor de que mantengamos las prácticas coercitivas a diario. Sentimos que es solo nuestra responsabilidad, incluso como equipo y no individual, el poder sacar adelante a un paciente de salud mental, sin embargo, es todo el engranaje social el que debe funcionar. Difícil tarea pero creo que hay suficiente justificación, argumento a favor y perspectiva de cambio a futuro que nos moverá a avanzar en esa línea.
EliminarHola Vero! Estoy de acuerdo con tu comentario, incluso me han pasado casos muy parecidos que los comente en mi comentario. Me pasa que siento que es muy compleja la decision entre un equipo y el paciente, partiendo por algo que habia mencionado en otras oportunidades de que la mitad del equipo tiene una "escuela" y el resto del equipo otra, partiendo desde eso ya se hace dificil. Algunos con la idea de que la hospitalizacion involuntaria si es efectiva y otros que no hospitalizan involuntariamente, nose que tan bueno sean los extremos. quizas mejor decidir caso a caso. Pero al igual que tu me quedaron cosas mas claras y tambien creo que es un tema de amplia discusion.
EliminarEl tema de la coerción me parece muy importante al igual que el de Estigma visto en la última sesión con el cual se relaciona al igual que con la exclusión, ya que estas actitudes refuerzan este estigma o autoestigma, validan el uso de las prácticas coercitivas dando una característica de peligrosidad o incapacidad de las personas con diagnósticos de salud mental y que tal como se describe en el texto “poder, estigma y coerción” va creando un círculo vicioso en donde predomina la figura medica o profesional sobre la del paciente. Me parece certero cuando menciona que muchas de las decisiones de los equipos de salud está basadas en experiencias previas o expectativas respecto a cada paciente, llevando a realizar prácticas coercitivas. Creo que dentro de estas situaciones es compleja la del paciente con ideación suicida que ya ha tenido intentos previos. He visto como el equipo en el que estoy actualmente conversa sobre cuales serían las mejores intervenciones para el caso de cada paciente y si bien se toma en cuenta la opinión de ellos respecto a qué les hace sentido en su tratamiento está siempre la disyuntiva de qué es lo más adecuado, ya que el ámbito médico legal siempre aunque no se quiera está presente, en donde el actuar de salud tiende a ser cuestionado y normado. A raíz de lo mencionado he visto como el equipo a través de la experiencia adquirida logra identificar cuando cae en lo coercitivo, pudiendo comentarlo en reuniones y realizar mejores estrategias para no volver a caer en lo mismo. Recientemente tuvimos un caso de un paciente que fue despedido de su trabajo, lo que le generó mucha angustia y apareció la ideación suicida secundaria a sentimiento de inutilidad, miedo a fallar como la figura proveedora del hogar; su esposa acudía muy preocupada al Policlínico para contar esta situación, se realizó un control, efectivamente el paciente manifestaba estar muy triste y angustiado con la idea de suicidarse constantemente, los controles se volvieron más seguidos con el equipo, como se vió que la situación no mejoraba se planteó la idea de hospitalizar voluntariamente, se habló con el paciente quien rechazó rotundamente (ya había tenido una experiencia en UHCIP previa), ante esto se ofreció la alternativa del hospital de día, pero también rechazó, se explicó en que consistían ambas intervenciones y lo beneficiosas que serían para él en ese momento pero aún así no quiso, ante esto surgió la idea de la hospitalización involuntaria que también se habló con él, lo llamativo de esto fue ver la respuesta del paciente pidiendo por favor que no, que se “iba a portar bien”, el equipo reaccionó ante esto y cambió la estrategia a seguir con controles seguidos en el CAE valorando su estado, el paciente la semana pasada consiguió trabajo mejorando su estado anímico, siendo innecesaria alguna de las intervenciones mencionadas. Creo que la experiencia puede influir en la coerción pero también puede ayudar a reconocerla.
ResponderEliminarNo es difícil pensar en el impacto negativo que tienen las medidas coercitivas en los pacientes, me ha pasado en el día a día que pacientes comentan sus experiencias luego de una hospitalización involuntaria relatando como vieron afectada su autonomía, su sensación de autoeficacia mostrando desconfianza en ocasiones hacia el equipo de salud como a su red de apoyo más cercana que posibilitó esa hospitalización, viéndolo no como una alternativa terapéutica sino como un castigo.
PARTE 2
EliminarLa cuestión ética está muy presente en este tema tal como se menciona en el capítulo del libro Critical Psychiatry con varios aspectos a tener en consideración sobretodo en las hospitalizaciones involuntarias, ya que al administrar tratamientos en contra de voluntad de los pacientes, siento se va alejando del camino “médico” y la línea hacia el maltrato creo es muy fina. Aquí se plantea una diferencia que yo jamás me había cuestionado entre el tratamiento involuntario y el que es no voluntario, ambos igual de controvertidos y que plantean cuestiones éticas-legales a los equipos
Por eso la importancia de que haya una regulación consistente en cuanto a la solicitud de esta instancia, que sea supervisada, que sea compartida por un equipo y no solo desde la visión médica o familiar.
En el texto “Internación psiquiátrica involuntaria” se parte mencionando que ha nivel mundial el porcentaje de estas ha ido aumentando y a nivel local, en el servicio en el que estoy actualmente no es muy diferente, actualmente de los pacientes en UHCIP la mitad está bajo esta modalidad de ingreso. He visto como se afecta el autoestima de los pacientes y crece también el autoestigma “no soy capaz de hacerme cargo de mí mismo” “no puedo decidir por mi mismo”.
Entiendo los aspectos negativos de la coerción, pero esto me lleva a pensar también, hay condiciones donde se justifique? En el sentido de que si tengo un paciente con ideación suicida y planificación, donde no han dado resultados otras intervenciones, no hay una red de apoyo efectiva y otra parte las ha rechazado (como hospital de día u hospitalización voluntaria), finalmente llegando a concretar el suicidio. Me pregunto si en esa situación vale la pena ser coercitivo.
Si bien hay alternativas que se presentan hay evidencia limitada frente a su beneficio o efectividad como se plantea tanto en el capítulo del libro Critical Psyquiatry y en el documento de Intervenciones psiquiátricas involuntarias, creo que es un tema que da para mucho más, debería plantearse en los equipos y servicios para conocer las perspectivas de cada uno en pro de mejorar la atención y el respeto de la autonomía de nuestros pacientes.
Hola Ana! que interesante tu comentario, sobre todo cuando hablas de la internación involuntaria. Cuando me refiero a esto, las internaciones involuntarias me parecen sumamente complejas, sobre todo en la población infanto juvenil (donde me desenvuelvo) porque finalmente esta decisión cae sobre los padres o en algunas ocasiones los jueces quienes deciden, entonces como disminuir estas estrategias, que muchas veces desde la misma indicación buscan un castigo o que se modifique una conducta, la pregunta es ¿debiese ser un NNA hospitalizado en una unidad de psiquiatría infantil? Es muy complejo cuando no hay familias que contengan, ni comunidades comprometidas ni redes de apoyo como tu comentas. Saludos!
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ResponderEliminarLa coerción en el ámbito de la salud mental persiste, manifestándose a través de ingresos involuntarios, contención física, aislamiento y medicación forzosa, como se detalla en los textos revisados. La reflexión sobre estas prácticas me ha llevado a cuestionar la necesidad real de muchas de ellas, ya que, en gran medida, invalida la capacidad del paciente para tomar decisiones autónomas. Sin embargo, también reconozco la complejidad del tema y la importancia de evaluar cada situación de manera individual.
En algunos casos, la coerción parece ser inevitable, especialmente cuando la seguridad del paciente o la de terceros está en riesgo, siendo la hospitalización involuntaria una medida necesaria, es más, específicamente, creo que deberíamos considerar la posibilidad de agilizar estos procesos, garantizando una intervención rápida y efectiva en situaciones de emergencia.
Las pocas veces que me tocó realizar una hospitalización involuntaria me permitió presenciar el impacto tanto emocional como físico en el paciente y su familia. Aunque al principio fue difícil, al final del proceso, observé que agradecían la intervención. Este aspecto subraya la complejidad de la toma de decisiones en salud mental y la importancia de considerar el bienestar a largo plazo.
Dado las lecturas de estas semanas, conversé con un colega argentino, quien trabajaba en urgencias, y me contó los desafíos que enfrentó durante el cambio en la política de salud mental en su país. La preocupación por posibles demandas al hospitalizar a alguien contra su voluntad, a pesar de que fuera un peligro en ese momento para terceros, ilustra lo necesario que a veces es la aplicación de medidas coercitivas, incluso en un sistema de salud más orientado hacia la comunidad como es en Argentina
Creo que es esencial abordar la coerción en salud mental de manera individualizada, evaluando cada caso en función de la seguridad del paciente y de terceros. Aunque la coerción puede ser necesaria en ciertos escenarios, abogo por una revisión constante de las políticas públicas para buscar formas de reducir su aplicación sin comprometer la seguridad general. La evolución hacia enfoques más centrados en la comunidad podría ofrecer alternativas más humanas y efectivas en el futuro y en casos que no sean un peligro inminente, si se puede ser más amables y no amenazar u obligar a pacientes a seguir un tratamiento, lo que lamentablemente si me ha tocado ver en mi práctica médica.
Hola Cami, realmente como tu describes, es un dilema ético-medico realmente difícil de llevar a la practica, donde muchas veces las instalaciones y los tiempos de atención, no favorecen una atención acompañada, conversada, paciente, y sumado a la falta de equipos que puedan hacer intervenciones multidisciplinarias con el paciente aún inserto en su familia y comunidad. Por lo que la hospitalización muchas veces es una de las soluciones más a la mano que disponemos. Ahora en cuanto a llo que dices, me pareció muy interesante el uso de instrucciones anticipadas por parte del paciente y equipo tratante, para cuando se presente una crisis futura y donde pueda no haber un estado de juicio de realidad conservado. Siento que esto puede ser una solución a este proceso deshumanizante y a la vez, quitar el carácter de responsabilidad y culpabilidad legal en la decisión del médico, por tanto se puede ganar en ambos aspectos.
EliminarUn abrazo Cami, buen fin de año.
Concuerdo con tu opinión Cami, y como menciona Paulina, es un dilema ético sumamente complejo. Es necesario avanzar en disminuir o eliminar las medidas coercitivas, reforzando la importancia de la relación médico paciente en nuestro propósito terapéutico. Mantener la autonomía, la libertad, la reciprocidad en la relación entre pacientes y profesionales de la salud mental. Denunciar los efectos negativos de la coerción; favorece el estigma, el autoestigma, destruye la relacion terapeutica y exacerba sentimientos de perdida de poder, de autoeficacia y autoestima; favorece la tristeza, la desesperanza y la paranoia.
EliminarUna de las frase del texto que pienso que resumen bien esto es: "las politicas de salud mentl deberian abordar los desequilibrios de poder en lugar de los desequilibrios quimico".
Saludos Cami!
parte I: Nuevamente de forma directa o indirecta nos exponemos al gran poder que se tiene como profesionales de la salud, en especial como médicos, y en este caso especifico como psiquiatras, en la prescripción de terapias farmacológicas y no farmacológicas, consensuadas y coercitivas en los pacientes. En mi caso personal, puedo dar fe de que el ser paciente de cualquier tipo, te expone a un estado de vulnerabilidad tremenda, que se acentúa aun más en casos de patologías de salud mental, donde nuestra afectividad, cognición, consciencia, sensopercepción u otra dimensión de la psiquis pueden estar alterados. Por tanto, el hecho de estar expuestos nuestros pacientes a medidas coercitivas es de suma preocupación, por esta base de vulnerabilidad médica explicada, y donde casi siempre se acompañan factores predisponentes, precipitantes o perpetuantes de carácter psicosocial, lo cual agrava aún mas este estado. Nuestros pacientes presentan un estado basal que puede comprometer la alianza terapéutica, el vínculo con el equipo tratante, la confianza, y por tanto la adherencia. Estoy muy de acuerdo en cómo las medidas coercitivas, de todo tipo, disminuyen la confianza en los equipos y las adherencias a mediano y largo plazo, con desenlaces desastrosos, ya sea con lesiones del mismo paciente, otros e incluso la muerte, como en el caso del video analizado de profesor Italiano.
ResponderEliminarSi bien la legislación se actualizo y mejoro grandemente el 2021, en comparación a las previas de 1998 y anterior a esta (que pudimos apreciar también en uno de los documentos leídos) con respecto a la hospitalización en salud mental y a aquella involuntaria especialmente, es real de que esfuerzos legislativos quedan en vano cuando la institución y sus profesionales no comparten un modo de actuar integral, no biomédico, sino enfocado en el padecer del paciente, consensuado, respetuoso y lo mas importante "abierto al dialogo". Es muy frecuente ver en este sentido, como algunos profesionales que están en contra de medidas coercitivas, finalmente terminan cediendo por evitar amonestaciones por parte de las jefaturas y menosprecio de sus colegas. Por tanto como dice en los documentos, es tan variado el espectro de medidas utilizadas, que finalmente lejos de la legislación, termina dependiendo de las instituciones, "centros" y su personal, y mayor aún de la cultura de estigmatizacion presente en la sociedad.
Todo esto me recuerda lo importante de trabajar con PCI, donde por definición debe ser consensuado con el paciente, como persona activa y protagonista de su propio proceso terapéutico, lo cual ayuda a obtener mejores resultados y mejor vínculo. a volver por ejemplo al proyecto intracomunitario del hospital de Pto Saavedra, donde los pacientes eran libres, no se contenían y las adherencias eran fantásticas y los resultados también.
parte II: Por otro lado, si pensamos en especial en nuestra población infanto adolescente, los condicionantes psicosociales son muy poderosos en las trayectorias de psicopatología, donde el enfoque familiar en la terapia es primordial, mucho mas que la medicación, y donde los terapeutas nos debemos convertir en figuras de apego transitorias de los pacientes. Por tanto el uso de medidas coercitivas, en un niño o adolescente que de por si no tiene el suficiente nivel cognitivo para entender la situación, que está expuesta a una mayor vulnerabilidad, con condicionantes psicosociales potentes, donde muchas veces tenemos patrones de apego inseguros de base, si le sumamos esto, y no trabajamos en el dialogo, en disminuir sus niveles de cortisol y adrenalina, de hacerlos sentir seguros y trabajar en sus factores gatillantes ambientales familiares, a pesar de aumentar dosis medicamentosas, solo nos exponemos a mayores reacciones adversas, en vez de tener mejores resultados y a una falta de confianza en los equipos y finalmente rechazo a terapia presente o futura. Ahora en cuanto a crisis, es cierto que se han actualizado los protocolos de contención en agitación psicomotora e incluso en documentos necesarios para acreditación de los establecimientos, donde las medidas físicas se dejan de ultima instancia cuando no se puede de otra medida controlar al paciente que pone en riesgo evidente e inminente y segura su integridad y vida o la de otros, pero el uso de contención verbal no se especifica para nosotros cómo debiese ser, y enseñamos y usamos mucho el "si no te controlas te vamos a tener que sujetar".
EliminarFinalmente, el cambio de paradigma establecido en nosotros no es fácil, podemos leer estos artículos, pero es cierto que cuando se menciona que lo coercitivo está muy cohesionado con nuestro sistema biomédico enseñado por generaciones, de diagnósticos puros de DSM, tratamiento de sintomatología y no bienestar integral del vivenciar y por último con énfasis terapéutico en psicofármacos, podemos nuevamente recaer en estas medidas fácilmente aún con la mejor de nuestras intenciones.
Me quedo finalmente, con el interés, aparte de un proyecto intracomunitario como he mencionado previamente, con la aplicación y búsqueda de nuevas medidas alternativas de contención no coercitiva, en crisis y ante esto, se me viene a la cabeza como un pequeño rayo de luz, las técnicas psicoterapéuticas de DBT de tolerancia al malestar y kit de supervivencia, que ayudan a prevenir, manejar y heteroregular de una forma científicamente probada y amigable a los pacientes en "caliente".
Que real lo que comentar Pauli, respecto al "si te no te calmas, te vamos a tener que sujetar". Suena más a una amenaza que a una ayuda. Da para pensar: ¿Estamos realmente ayudando a ese paciente, o nos estamos "ahorrando el problema" nosotros?. No debemos nunca olvidar los derechos y deberes tanto de pacientes como de profesionales y priorizar la calidad humana ante todo.
EliminarLa hoja de doble faz
ResponderEliminarCuando dibujamos en una hoja doble faz con la mayoría de los tipos de lápices, estos no se transluces a menos que los pongamos a contra luz, dónde veremos el lado blanco e intacto y el lado rayado. Como lo que me sucedió con la coerción y la ética.
Desde el punto de vista la verdad que la coerción (pasiva o “activa”) nunca es una instancia de justificación, debido a lo ético, por lo comprendido soslaya con la necesidad que se impone debido a las necesidades del paciente, su contexto y su entorno (sociedad y familia). Ya que la coerción, refuerza circularmente el concepto de estigma (autoestima, familiar, etc.) y la privación de decisión por parte del paciente.
Esto me recuerda el evento ocurrido en el CDT donde una paciente diagnosticada de DI se encontraba agitada y violenta al momento del control con antecedentes y hecho en el momento de violencia hacia terceros. Hubo que tomar medidas coercitivas (hospitalización obligatoria), en el momento no se necesitó de medidas coercitivas activas, ya que se pudo manejar (o se intentó) dejando el curso de la paciente y protegiendo al acompañante.
En cuanto al rol del médico como líder y prescriptor de indicaciones, si bien a veces no hay todas las indicaciones impuestas en la ley para una hospitalización coercitiva, a veces son otros integrantes, que hacen o incitan al médico indicar medidas de contención física/farmacológica (una vez iniciadas por el se pueden tomar esta medida). Por lo que es forzosamente instigado a tomar este tipo de decisiones. Así también, como hace referencia el texto: “poder, estigma y coerción. Escenarios para una práctica no autoritaria en salud mental: como una visualización de las respuestas que se esperan del profesional y de las críticas que recibirá por parte de sus iguales y sus superiores. El profesional, pues, es consciente de que sus decisiones son observadas y evaluadas. En esta situación, su planteamiento ético puede influir poco en su actuación concreta (“no me gustó atarlo, pero fue inevitable”)”. Pero es deber de todos los cuidados, post-coercitivos y resguardar la seguridad e integridad y vuelta rápida a la dignidad plena del paciente.
Con respecto a la hospitalización involuntaria, el médico no solo debe cumplir su rol como tratante y prescriptor, de manera justificada. Si no también se apoya en el resto del equipo. Esto lo he podido ir evidenciando en las internaciones administrativas, las cuales tienen normativas de visitas reciente y evaluaciones por otros profesionales no médicos, igual de valiosas ya que, a mí entendimiento, darían un marco más global y circunstancial, del paciente.
Como se mencionó en el extracto anterior, se realiza desde la excusa de “no pudimos tomar más medidas” “…fue inevitable”, bajo el prisma moralmente justificado descrito, es que se toman estas medidas bajo el lema “primum non nocere”. Sin embargo es no dar más daño, pero estamos produciendo daño igual aumentando el estigma del paciente en más de una esfera, limitando y desdeñando sus capacidades, generando episodios estresantes en su vida, etc. Pero como se hace turbia la línea entre el “bien y el mal”, porque si bien es una medida dañina tanto moral/éticamente para el paciente, también puede cubrirlo de otros daños éticos para sí y terceros.
En estos extractos y reflexiones, podemos ver, la pregunta ¿Dónde está el límite? ¿Dónde comienzo a dañar con estas medidas y dónde ayudo a sanar? ¿Verdaderamente es así?
Es importante tener en nuestra perspectiva lo que planteaba uno de los autores, quien refiere que "la historia de la asistencia a los enfermos mentales parece estar en un bucle desde sus inicios, en el que en determinados momentos históricos se valoran los procedimientos clínicos del pasado como dañinos e ineficaces. El encierro y el aislamiento, ..., las intervenciones neuroquirúrgicas... se ven actualmente como actividades inadecuadas, cuando no crueles, y muchas de ellas avergüenzan a los profesionales actuales. Ninguno de los procedimientos por los que la psiquiatría obtuvo el premio Nobel, la piroterapia y la leucotomía prefontal, son recordados actualmente por su efectividad, sino por la crueldad del método". Considero que debemos cuestionarnos constantemente nuestra manera de “tratar” a nuestros pacientes, lo que incluye cuestionarnos la hospitalización psiquiátrica involuntaria, si es algo ético, algo necesario, algo terapéutico.
ResponderEliminarLa nueva ley 21.331 explicita las condiciones necesarias para que proceda una hospitalización psiquiátrica involuntaria, ya que esta afecta el derecho a la libertad de las personas, por lo que sólo procederá cuando no sea posible un tratamiento ambulatorio para la atención de un problema de salud mental y exista una situación real de riesgo cierto e inminente para la vida o la integridad de la persona o de terceros. Y se tienen que cumplir al mismo tiempo 6 condiciones (indicación prescrita por 2 profesionales, 1 médico, que no exista un alternativa menos restrictiva y más eficaz, un informe, finalidad exclusivamente terapéutica, con un plazo que tiene que ser el menor tiempo posible e informar a autoridad sanitaria y a familiar). Legislación que era necesaria para sentar un marco legal que limitara la coerción, y que protegiera los derechos de las personas con trastornos mentales.
Considero las hospitalización son una medida extraordinaria y excepcional, un último recurso, que debe ser temporal, y que esta justificada exclusivamente en situaciones donde existe un riesgo inminente para la vida de la persona o de terceros, decisión que debe ser tomada en equipo y de manera individualizada, intentando siempre primero lograr la voluntariedad y priorizando siempre el tratamiento inserto en la comunidad.
También considero de mucho valor lo que plantean los textos, sobre el abordar con los usuarios la declaración de “Voluntades Anticipadas”, donde en un período de estabilidad psíquica, se define la forma en que desea ser tratado durante una descompensación, declarando las preferencias del paciente o designando un representante que pueda actuar en su nombre en caso de crisis. Es una herramienta terapéutica que tenemos que utilizar y conversarlo con nuestros pacientes, para así lograr que exista la toma conjunta de decisiones y hacer planes conjuntos de tratamiento, y que en ciertos estudios ha demostrado que disminuyen las hospitalizaciones involuntarias. En mi práctica clínica, he visto a mi tutora, conversar con usuarios sobre que quieren hacer en momento de crisis, que cosa es importante para ellos y a quien quiere que contactemos, lo cual considero sumamente importante y enriquece el vinculo terapéutico.
Finalmente, me quedo con una sensación de tristeza y amargura al ver el doloroso video del Profesor Francesco Mastrogiovann, quien fue hospitalizado involuntariamente, estuvo atado 87 horas y muere de un edema pulmonar de manera lenta y dolorosa, asfixiado. Atentando contra todos sus derechos en dicha hospitalización, donde no hubo ningún fin terapéutico, si no al contrario, un abandono, negligencia, maltrato y con un desenlace desgarrador y fatal.
Hola Cristina! Comparto tu opinión respecto al video del Profesor Franceso Mastrogiovann. Es doloroso ser testigo del sufrimiento de una persona en tales condiciones. Es lo que debemos evitar en nuestros pacientes. Muchas veces no son capaces de tomar decisiones por ellos mismos y se recurre a una hospitalización involuntaria. Pero la idea de ello debe ser siempre en pro de ayudarlos y abogar por su bienestar.
EliminarHola Maria Cristina, concuerdo contigo sobre la importancia de conocer e instruir sobre las “Voluntades Anticipadas”, a pesar de que muchas veces pensamos que la eutimia es algo fugaz, es de suma importancia que lo planteemos a nuestros pacientes y sus familiares. No pensar solamente en escenarios en donde la coerción sea la única respuesta o la única salida terapéutica. De forma preventiva y educativa, plantear escenarios desfavorables o favorables son parte del ejercicio de imaginería que pueden invitar a la reflexión de todos los integrantes de un proceso terapeutico.
EliminarCon respecto al video del Profesor Mastrogiovann, me fue inevitable recordar el cuento de "Yo solo vine a hablar por teléfono" de sesiones previas. La forma en que una persona puede ser sometida a un sin fin de situaciones, tratamientos y violación de sus derechos partiendo por la falta de dialogo, el hábito de patologizar absolutamente todo tipo de vivencia genera preocupación. Saber que aún pasa a menor escala. Que aún existen pacientes tratados con el mismo esquema farmacológico desde hace más de 10 años por un diagnóstico "estático" y hasta la presente, sólo está expuesto a efectos secundarios, reacciones adversas medicamentosas y nunca se instruyó sobre el dinamismo de algunos de los diagnósticos que le fueron informado.
De acuerdo María Cristina, también me parece importante lo mencionado en los textos sobre el elaborar alternativas a la internacion involuntaria. El de las "Voluntades Anticipadas" es bastante coherente en el principio ético de autonomía del paciente, en un periodo de estabilidad psíquica, donde el paciente puede pensar con calma como puede proceder el personal de salud mental en caso de alguna descompensación grave. Es necesario que se haya mas investigación al respecto, de forma de generar alternativas que permitan reducir al mínimo posible la utilización de la internación involuntaria, que como mencionan los textos fuera de "apagar el incendio" generan un daño a largo plazo en los pacientes en diversos ambitos.
EliminarLa coerción en psiquiatría es un tema complejo que plantea cuestiones éticas fundamentales. En algunos casos, se argumenta que el uso de la coerción puede ser justificado para proteger la seguridad del paciente o de otros cuando existe un riesgo inminente. Sin embargo, el debate radica en si este uso de la coerción es realmente necesario o si existen alternativas menos restrictivas que podrían emplearse.Considero que la psiquiatría debe jugar un papel crítico en estos procesos de uso de coerción. Es esencial que nosotros como profesionales de salud mental participemos en la toma de decisiones, abogando por enfoques centrados en el paciente y la comunidad y buscando equilibrar la seguridad con el respeto a la autonomía del paciente.Se trata de minimizar el impacto negativo en la relación terapéutica y en la confianza del paciente.
ResponderEliminarPersonalmente no he sido testigo de primera fuente de medidas coercitivas (hasta el momento), pero tengo claro que existen. Por ejemplo, las hospitalizaciones involuntarias o administrativas. En cuanto a la responsabilidad por los episodios de crisis en personas bajo atención médica, considero que es un esfuerzo colectivo. Los profesionales de la salud tienen la responsabilidad de intervenir de manera preventiva y proactiva, pero también es crucial la colaboración con la red de apoyo del paciente y la comunidad.
Evitar las crisis es una responsabilidad compartida. No solo se trata de tratarlas cuando surgen, sino de trabajar activamente en la prevención mediante un enfoque holístico y comunitario que aborde las necesidades del paciente en su entorno social, emocional y médico.
PARTE 1
ResponderEliminarMe parece muy interesante las reflexiones que pude ir realizando mientras analizaba las lecturas de esta sesión, lo cual siento para partir, que está muy conectado al tema abordando la sesión anterior sobre el estigma y con el cual incluso se planteaba que van de la mano, ya que las enfermedades mentales de por si son un tema que traen estigma y prejuicios de parte de los mismos usuarios como de sus familias la comunidad e incluso los mismos integrantes del equipo de salud, lo cual puede incidir en este tema que da para mucho pensar sobre la coerción. Y es que para comenzar al leer sobre todo la ley que regula los derechos de los usuarios y los procedimientos coercitivos legales y su regulación estricta, debo reconocer que es algo que no conocía en su totalidad antes de comenzar a ejercer, y que como nos decía una profesora en su clase, parece incluso un descriterio que nuestra carrera tenga tanto desconocimiento sobre el marco regulatorio que la mueve. Y es que claro uno al estar inserto como residente en dispositivos de nivel secundario le ha tocado más de una vez ver como los especialistas principalmente y en ocasiones con el resto del equipo tomaba la decisión de realizar la hospitalización administrativa del usuario, esto justificado por diferentes razones como ante el aparente agotamiento de otras instancias de manejo y de intervenciones para lograr manejar y compensar al usuario o ante inminente riesgos para su vida o la de otros. Y claro como mencionan mis compañeros, uno no se había detenido a mayor reflexión al respecto sobre esta medida ya que era “lo que había que hacer o la decisión correcta”, pero claro al leer acerca de este tema ahora uno se cuestiona y analiza sobre los dilemas éticos e incluso legales que entran dentro de esta medidas coercitiva más explicita como de otras más informales. Y claro como mencionaba, la lectura sobre la ley 23331 la encontré clave y fundamental ya que nos permite aprender sobre el marco regulatorio legal y saber cómo actuar en lo concreto y en lo práctico. Y la publicación de esta ley a mi parecer es un gran avance en pro de los lineamientos de la Psiquiatría Comunitaria sobre la defensa de los derechos de los usuarios, con más razón ante diagnósticos o situaciones de salud mental que los puede poner más en riesgo de sufrir medidas coercitivas y es que claro uno se queda con lo más evidente como restricción física o internación involuntaria, pero hay medidas informales que uno tendía incluso a normalizar pero ahora creo es un gran mensaje de esta sesión el poder reflexionar sobre cómo se plantea que los usuarios con enfermedades mentales en todo momento tienen derecho al ejercicio pleno de sus derechos.
Ahora un gran punto que entro que me hizo ruido sobre la reflexión generada para esta sesión es el versus que se planteaba entre el respeto a la autonomía y la libertad y la obligación de asegurar la protección de la salud y la vida, y es que en Psiquiatría sobre todo una herramienta fundamental como se planteaba es el de la “ausencia de conciencia de enfermedad” como característica exclusiva a las patologías mentales y ante lo cual se justifican muchas medidas como la “manipulación” para lograr adherencia a su tratamiento farmacológico o incluso la “amenaza” de que si no se adhiere se volverá a “caer hospitalizados “, lo cual uno ha visto muchas veces en la práctica diaria de la especialidad y que claro como nada es extremo se podría incluso defender pensando en la beneficencia de los usuarios y el resto, por un lado se pasaría a llevar su autonomía, lo cual crea grandes dilemas éticos.
PARTE 2
EliminarY es que uno pensaba inicialmente que con el cierre de los hospitales asilares y la transición hacia la Psiquiatría Comunitaria las practicas claramente coercitivas como encerrar y encadenar a los usuarios que antes eran muy normalizadas y hasta defendidas, las ahora existentes probablemente también serán criticadas fuertemente a futuro e incluso ya lo son el presente como la de la hospitalización involuntaria lo cual nunca me había detenido a pensar cómo se plantea y que claramente hace sentido el que es una medida incluso violenta, humillante, impositiva de restricción y lo más sorprendente incluso es que disminuiría la adherencia final a tratamiento y empeoraría el pronóstico, fomentando el aumento de sentimiento de devaluó y estigma del usuario.
Y es que en relación a esto último fue revelador el pensar que una medida que incluso está muy regulada legalmente y es parte de las “opciones terapéuticas” tiene escasa o nula evidencia de utilidad o aporte en los usuarios y esto claro ahora uno piensa en que se logra esta medidas, si acaso un real impacto positivo en la evolución del usuario o solo en apagar un incendio y quizás al tener una visión biomédica tan presente y tener solo el foco principal en el usuario, muchas veces no se visualizan ni menos abordan los múltiples otros factores que pueden estar influyendo en el usuario y que podrían y deberían ser intervenidas antes de llegar a estas medidas. Aun más considerando que como se plantea la coerción puede favorecer la tristeza, desesperanza y paranoia de los usuarios.
Ahora como se plantea también hay que ver el otro lado de la moneda donde claro si bien no hay mucha evidencia que avale estas prácticas más evidentes o más sutiles, si es necesario evaluar casos donde quizás sí podrían ser más permisivas como en situaciones reales de daño al mismo usuario, a otros o al personal de salud, donde claro el ideal sería no llegar a estas instancias, si es necesario tenerlo presente y por lo tanto que sean lo más proporcional y transitoriamente usadas, entendiendo que no solo como médicos, sino todo el personal de salud tiene responsabilidad en estas medidas y también en como poder combatirlas.
Dentro de este último punto me parece muy interesante el cómo se plantean medidas para poder corregir la coerción como medidas legislativas al respecto, la toma conjunta de decisiones y sobre todo algo que me hizo sentido es sobre el tema de las voluntades anticipadas, ya que se puede trabajar con el usuario y que sienta que su voz es escuchada en caso de crisis o necesidad, lo cual como se plantea si bien se ha extendido a muchos países, esta práctica sigue siendo infrecuente, por lo que creo que debería continuar la reflexión y el debate sobre este importante tema para así poder pasar de la teoría hasta la real practica de estas medidas y poder luchar contra la resistencia del mismo sistema sobre prácticas que muchas veces uno ha escuchado “siempre se ha hecho así” para así a mi parecer poder continuar con una real transición hacia una psiquiatría Comunitaria, entendiendo la etiología de la coerción a nivel macro y micro para así entender el contexto económico y social en el cual nos vemos y que muchas veces se ve tan diferente a los siglos anteriores, pero en otras, por diferentes o incluso similares motivos que hace preguntar si la coerción es algo parte de la “esencia” de la psiquiatría y que por lo tanto solo debe ser más regulable o si es posible su eliminación, con los cambios profundos que probablemente requeriría.
Seba, al igual que tu me quede dandole vueltas al concepto de "conciencia de enfermedad" o "insight", tan ampliamente usado como criterio para evaluar juicio o capacidad. Se encuentra en todos los libros, sin embargo, creo que es de los elementos del examen mental menos cuestionados o discutidos, creo que se ha encontrado invariable durante décadas en cuanto a su definición y utilidad, y la verdad es que caí en cuenta que en realidad no tengo certeza de como se relaciona con los resultados concretos, y menos de su impacto en la autopercepción. Creo tan importante ser cautelosos con este elemento, que parece muy sencillo para el facultativo, pero para el paciente está en juego su identidad. Que pasa si la conciencia de enfermedad tiene que ver con la autoconcepción respecto a su padecer, como esto va configurando su identidad, modificando su vivenciar. He visto como muchos pacientes indiferentemente de su "conciencia de enfermedad" adhieren o no a un plan de tratamiento, por lo que creo que no es un criterio confiable para predecir la capacidad de ejercer su autonomía (finalmente no estamos en sus zapatos, quienes somos nosotros para contradecir su explicación a su modo de vivir la vida)
EliminarEl tema de esta semana me pareció muy interesante y deja bastante para reflexionar, sobre todo en base a las preguntas. Ya que uno de los textos define la coerción como la presión que se ejerce sobre alguien para forzar su voluntad, pero muchas veces esa presión nosotros la ejercemos desde una posición de conocimiento y con el fin de evitar un daño hacia el otro, por lo que creo que en situaciones donde pueda existir un riesgo vital podría estar justificado. Y en este punto entra también nuestra responsabilidad ética, ya que finalmente nuestro objetivo siempre será buscar el bienestar del paciente evitando el máximo daño, por esto cada vez que tomamos una decisión o le planteamos al paciente un tratamiento debemos evaluar las consecuencias tanto positivas como negativas de este.
ResponderEliminarPienso que dentro de estas prácticas coercitivas si se da espacio para que surja lo terapéutico, cuando trabajaba en APS y realizaba cuidados paliativos pienso que en parte uno igual ejercía un poco de coerción con las familias y a veces con los usuarios cuando demandaban medidas extraordinarias en fases de final de vida, entonces en ese momento donde uno le explicaba y le planteaba nuestro punto de vista tratando de convencerlos de que lo mejor era mantener las medidas de confort antes de derivar, también sabiendo que desde el nivel secundario no iban a realizar más procedimientos. En esos momentos pienso que quizás más que para el paciente, era un proceso para las familias de comenzar con su duelo.
En cuanto a las crisis creo que la responsabilidad es del paciente, tal como hemos conversado en clases anteriores el paciente debe tomar el protagonismo de su tratamiento y nosotros como profesionales somos solo un apoyo o una “herramienta” para ayudarlos a alcanzar esa estabilidad. Nuestro rol está en diagnosticar, tratar y educar tanto en la enfermedad como en la prevención de las crisis pero no podemos tomar el rol paternalista y hacernos completamente responsables de los abandonos de los usuarios. Por esto mismo, me pareció tan buena idea la declaración de voluntad anticipada que era muy similar a lo que hacíamos con los usuarios paliativos para decidir el momento de necesitar sedación, ya que esto los hacer tener autonomía y ser ellos activos en su tratamiento, lo que bajo mi experiencia les quitaba un poco el estigma de “enfermos”.
Parte I
ResponderEliminarLa coerción es la guerra eterna entre la ética y la evidencia; en el ámbito de la salud mental, es un tema que requiere una cuidadosa reflexión. Esta herramienta, que puede ser utilizada con la intención de proteger a los usuarios, también plantea interrogantes éticos sobre la autonomía y el respeto. Explorar la delgada línea entre los posibles beneficios y los riesgos significativos que la coerción conlleva nos invita a cuestionar la necesidad de definiciones claras y prácticas reflexivas en el ejercicio de la medicina. ¿Cómo abordar este desafío de manera ética y centrada en el paciente? Pienso que abordar el desafío ético de la coerción en salud mental implica un enfoque multidisciplinario. Es esencial establecer definiciones claras y prácticas reflexivas en el ejercicio de la medicina para garantizar que cualquier uso de la coerción se realice de manera transparente, respetuosa y centrada en el bienestar del paciente. La formación en este concepto dentro de las carreras de salud puede contribuir significativamente a una práctica más ética y compasiva. Desde mi perspectiva, la inclusión y comprensión de la coerción en las mallas curriculares de carreras de salud, como la medicina, son fundamentales. Un conocimiento claro sobre este concepto no solo brinda herramientas para abordar situaciones delicadas en la salud mental, sino que también promueve prácticas más éticas y centradas en el paciente. La reflexión constante sobre el uso de la coerción puede contribuir a un enfoque más humano y respetuoso en el ámbito médico.
Debo admitir que en mis inicios en el CESFAM desconocía el poder que los profesionales de salud tenemos sobre ciertos temas; sin duda alguna, la coerción es uno de ellos. Nadie te prepara para enfrentarte a una hospitalización involuntaria, tampoco pensé en ejercer presión social para que la familia pudiera convencer al paciente de tomarse su antihipertensivo o su antidepresivo. Siempre quería buscar la forma de ayudarlo porque moralmente pensaba que esa era mi función. Al leer la lectura de esta sesión, creo que mi perspectiva ha cambiado; hay que dejar a un lado las experiencias vividas con otros grupos, ya que cada paciente es único. El artículo de BeGoña Bevia es un poco duro en sus primeros párrafos cuando entre líneas deja ver que la coerción es un control social. Yo considero la hospitalización involuntaria como una medida, como una intervención necesaria para preservar vidas en momentos críticos. Si priorizamos la seguridad y el tratamiento efectivo, ¿no deberíamos aceptar que, en algunos casos, la autonomía temporalmente restringida es un precio válido por la estabilidad mental a largo plazo? Abramos el debate sobre si la oposición a la hospitalización involuntaria a veces deja a las personas en riesgo sin la ayuda necesaria y si es hora de repensar su estigmatización.
Estimado Julio. Concuerdo en lo que dices respecto a la hospitalización involuntaria. En ciertas situaciones, cuando no hay otras medidas que se puedan efectuar de manera ambulatoria, y cuando no existe una red de apoyo a la cual se le pueda confiar el cuidado de esa persona, debe ser una herramienta que esté disponible, para, como mencionas, de forma efectiva y segura, poder iniciar o ajustar un determinado esquema terapéutico.
EliminarParte II
ResponderEliminarDebemos hacer alianzas con los poderes políticos de nuestro país; las comunidades no están siendo escuchadas, y es el momento de destinar mejor los recursos en el ámbito de la salud mental, como invertir en legislación y financiamiento, también es generar programas antiestigma y psicoeducar en temas de inclusión social. Propongo una revisión integral de la legislación de salud mental en Chile, inspirándonos en modelos de países desarrollados. Esta nueva ley debería fortalecer los derechos fundamentales, centrándose en un enfoque de derechos humanos que priorice la autonomía y dignidad de las personas con trastornos mentales. Busquemos fomentar la inclusión comunitaria mediante la desinstitucionalización y la promoción de servicios basados en la comunidad. Aspiremos a asignar recursos adecuados y financiamiento para garantizar la accesibilidad y calidad de la atención. La prevención del estigma y la educación pública sobre la salud mental serán pilares fundamentales. Además, como agentes de cambio, aboguemos por la participación activa de los usuarios en la toma de decisiones y la integración efectiva de servicios para un abordaje más holístico.
En base a todo lo descrito anteriormente, Preguntémonos juntos: ¿Cómo puede evolucionar la legislación de salud mental en Chile para equilibrar de manera ética la necesidad de intervención y la preservación de la autonomía? ¿Deberíamos replantear la percepción de la hospitalización involuntaria en pos de modelos más inclusivos y basados en la comunidad? Invito a reflexionar sobre propuestas concretas para transformar nuestro enfoque hacia la salud mental, inspirándonos en prácticas exitosas de otros países desarrollados. ¿Qué elementos específicos podríamos adoptar para mejorar la calidad de vida de las personas afectadas y reducir el estigma asociado? ¡Aportemos ideas y perspectivas para construir un futuro más compasivo y eficaz en la salud mental de Chile!
Me uno mucho y resuena lo que cometas Julio; dentro del texto de Estigma y coerción, destaco como esta medida ha sido eminentemente ejercida para ejercer control y dominancia social, y por que no también mencionar, para generar una sociedad más acorde a los estándares productivos imperantes, donde lo que no avanza al ritmo de la sociedad o no va acorde a los ideales de esta, debe ser desechado, y tratado mediante la fuerza. Situación que mantiene el circulo del estigma y de la violación de la dignidad del que sufre y se aleja de lo convencional.
EliminarDentro de la ley 21331, rescato el derecho a proteger a las personas con enfermedad o discapacidad mental, con respecto a su libertad e integridad física y psíquica. Aunque tengo la sensación que en ocasiones esta ley no se ejerce a cabalidad, dentro de los aspectos más locales, a veces prima una suerte de arbitrariedad o de realizar la medida más fácil, menoscabando con esto la integridad del que sufre y tiene un estigma diferente.
Confío en las nuevas generaciones que podamos ir colaborando en ir materializando estos cambios a nivel de praxis y a nivel de colectivo, generando una sociedad más sana e inclusiva.
Parte 1.
ResponderEliminarDando respuestas a las preguntas asignadas al blog, puedo decir lo siguiente:
¿Está justificado el uso de la coerción en ciertos momentos en la práctica psiquiátrica? -En casos como no conciencia de enfermedad o heteroagresividad, pero es necesario que de existir sea primordial respetar los derechos individuales de las personas. Esto incluye derechos fundamentales como la libertad, la privacidad y la libertad de expresión.En ambas formas de coerción: la transparencia y la responsabilidad son importantes desde el punto de vista ético.
• ¿Debiese cumplir la psiquiatría un rol en estos procesos de uso de coerción?
Definitivamente. El equilibrio entre la protección de la salud mental y la autonomía personal es un desafío constante en la intersección entre la psiquiatría y la coerción: su desempeño es delicado, complejo y su solicitud es habitual ante: la evaluación y tratamiento de trastornos mentales, evaluación de la necesidad de hospitalización involuntaria, medicación, pueden administrarse de manera involuntaria a personas que no pueden dar su consentimiento debido a la gravedad de su condición mental. Esto plantea cuestiones éticas sobre el equilibrio entre el derecho del individuo a la autonomía y la necesidad de proteger su salud y la de los demás.
• ¿Cómo se ejerce la coerción desde un lugar de responsabilidad/ética?
Multas, arrestos, penas de prisión, mandatos gubernamentales, reglamentos legales y políticas institucionales son ejemplos de coerción formal. Este tipo tiene la particularidad estar respaldado por la estructura legal y gubernamental de una sociedad.
• ¿Hay diferencias éticas entre la coerción informal/formal?
Comprendo que la coerción formal se refiere al uso de la autoridad, la ley o las instituciones legalmente establecidas para influir en el comportamiento de las personas mientras que mientras que la a coerción informal se produce a través de presiones sociales, interacciones personales o influencias que no están respaldadas por la autoridad formal de la ley.
Parte 2
ResponderEliminar• ¿Hay espacio para que emerja “lo terapéutico” en el contexto de interacciones coercitivas?
Algunas alteraciones de conducta pueden ser tratados de forma voluntaria con éxito, pero para algunos pacientes es imposible por la no conciencia de enfermedad o si cuenta con rasgos de conducta antisociales. Solo en estos casos el uso de la coerción es un último recurso para proteger al paciente y a otras personas, un punto de vista habitual. Por ende es necesario que las acciones coercitivas deben poder justificarse y deben ser comprensibles para aquellos que están sujetos a ellas.
• ¿Cuál ha sido su experiencia con prácticas coercitivas?
- En cuanto a mi desempeño como profesional, he sabido como otros colegas usan medidas coercitivas como “debes tomar esto, si no lo haces la siguiente opción será pinchazo quincenal o mensual”. “si no repunta tu ánimo dentro de poco tendremos que internarte”. No es algo habitual pero he tenido la oportunidad de escuchar ese tipo de comentarios referidos propiamente desde los pacientes. Excluyendo totalmente al usuario del trabajo terapéutico, jerarquizando su posición.
• ¿Qué medidas se han tomado en sus lugares de trabajo para reducir la coerción? ¿Ha sido un tema relevante?
- No ha sido un tema relevante sin embargo se intenta mantener la circulación, divulgación e inclusión del paciente a través de consentimientos informados, acuerdos terapéuticos.
• ¿Quién/quiénes son responsables por los episodios de crisis que ocurren en personas que reciben atención por el sistema de salud?
- Más que responsables pienso que los factores son múltiples, sin embargo nuestro rol como profesionales del área de la salud mental, es recordar que nuestros usuarios cursan con diagnósticos y sintomatología que ameritan mayor entendimiento y comprensión de nuestra parte, como está explicito en la ley 21.331 donde se especifica que las patologias de salud mental afecta en intensidades
variables el funcionamiento de la mente, el organismo, la personalidad y la
interacción social, en forma transitoria o permanente.
• ¿Es responsabilidad nuestra evitar las crisis o solamente “tratarlas”?
En realidad es un trabajo multidisciplinario. Pero evitar o solo tratar la crisis no tendrían tanto impacto como hacer ambas prevenciones y manejos en un mismo proceso terapéutico.
Parte I:
ResponderEliminarLuego de las lecturas de esta sesión debo decir qué me quedé pensando mucho en las prácticas coercitivas en las qué me he visto involucrada a lo largo de la práctica de la medicina, no sólo desde el proceso de la beca, sino incluso las prácticas de las qué fui directamente heredera durante el pregrado (Prácticas qué creí deconstruidas hasta este punto, pero me dí cuenta qué todavía hay muchas de esas prácticas qué están inconscientemente arraigadas). Tomó especial sentido, dado que mi formación de pregrado lo hice en gran parte en el Hospital Psiquiátrico Phillipe Pinel, uno de los pocos nosocomios qué hasta ese entonces conservaba el modelo manicomial. En esos días pude ver una cápsula de tiempo, de una arquitectura hostil, techos altos, pasillos fríos, algunas ventanas rotas, muros muy antiguos, amarillos, lleno de escaleras y recovecos, puertas metálicas y candados. Siempre sentí qué el hecho de qué estuviera aislado entre los cerros de Putaendo mantenía a los pacientes “lejos de dios”.
Aún existía una larga estadía (qué estaba cerrada, pero aún con usuarios), donde muchos deambulaban desnudos, descalzos, profundamente neuroleptizados, siempre al fondo, escondidos de la mirada pública, era muy raro poder ver un usuario de esa unidad fuera. En las medianas estadías estaban los qué gozaban de un poco más de libertad, los más “disruptivos” casi siempre se encontraban al final del pabellón, empapados en saliva, completamente inexpresivos, adelante se encontraban “los más funcionales”, aquellos qué vestían ropa, tenían el poder y la tarea de trasladar fichas, abrir la puerta. Si se “portaban bien” podían salir a comer completos al pueblo, y podían realizar llamadas telefónicas, pero no faltaba el qué era muy insistente con el teléfono (a este en general el enfermero le respondía de mala gana, y lo amenazaba con amarrarlo, también le cerraban la puerta en la cara, más de alguna vez ante esa respuesta “se desajustaba” y terminaba amenazando de muerte a quién se le cruzara, lo qué le merecía un día entero en la sala “de contención”). Una vez al año se organizaban salidas a la playa, o al zoológico, pero no todos eran beneficiarios de la salida, solo “los qué se había portado bien”. Los “bien portados” gozaban de otros beneficios, cómo participar en el taller de agricultura donde habitualmente fumaban papel de diario, acompañar a las “tías” a otras unidades y quizás una ración extra de cigarros. También habían unidades forenses de distintas complejidades, qué contaban con una barrera extra constituida por gendarmes. Creo qué ahí presencié las escenas más brutales, y es qué no era para menos. Los usuarios/reos fueron personas qué cometieron crímenes graves, pasaban gran parte de las horas en sus celdas/habitaciones, muy pocos deambulaban en las inmediaciones, el personal era el más hostil de todos, rara vez les dirigían la palabra en tono amable (a diferencia de las otras unidades donde habitualmente les hablaban cómo niños), estaba lleno de cámaras. Con mucha frecuencia se encontraban sedados y contenidos en sus catres (ahí me toco ver complicaciones cómo TVP, TEP, UPP). La sala de contención era sin ventanas, con un bloque de concreto en el centro.
Si bien debo reconocer qué se hicieron distintos esfuerzos por apegarse a la reforma de salud mental, está dependía en gran parte del equipo qué trabajaba ahí (podía ser desde equipo altamente hostiles, hasta equipos muy competentes y empoderadores), y no todos los usuarios se vean beneficiados por igual. Fue en ese lugar donde decidí qué me imaginé ejerciendo desde la vereda contraria, deseaba profundamente un destino distinto para esas personas, y por ese motivo me siento profundamente agradecida de está lectura.
Parte II:
EliminarEl rol de la psiquiatría en la coerción data desde la época del gran encierro, por tanto somos herederos de una amplia tradición, y por lo tanto de una profesión qué se ha edificado sobre el encargo de estudiar y controlar la conducta humana, también de definir quién responde a cargos penales y quién no se encuentra en facultad de decidir por sí mismo. Ninguna otra rama de la medicina responde a estas demandas sociales. Si bien se ha trabajado en los últimos 30 años en la desinstitucionalización manicomial, no ha significado necesariamente la desinstitucionalización de las prácticas violentas qué atentan contra la dignidad y derechos de las personas. Por lo tanto nuestro rol debería ser desafiar, cuestionar y transformar las dinámicas coercitivas, el papel de la salud mental es del cuidado y acompañamiento en el sufrimiento psíquico, nuestra razón debe ser el sujeto y no la satisfacción de demandas gubernamentales. La manera de llevarla a cabo es siempre con una perspectiva de derechos humanos, por sobre cualquier otro principio, abogando por facilitar instancias de voluntariedad, participación, y consentimiento.
Ahora, existe posibilidad de que emerja lo terapéutico en el contexto de interacciones coercitivas? La evidencia actual plantea de qué no. Sin embargo a mi criterio se abre una ventana de oportunidades en el ejercicio respetuoso y responsable de prácticas coercitivas. En principio la coerción actúa siempre poniendo en tensión la relación de los involucrados, sin embargo, cuando nos vemos obligados a llevar a cabo contenciones u hospitalizaciones, creo importante hacernos cargo de las complicaciones y consecuencias qué tienen por si mismas para la salud mental del afectado. Debemos ser capaces de reparar los daños, reestablecer la comunicación, revisar siempre con el equipo si se pudo haber hecho algo distinto, y qué en esa estancia el paciente tenga una voz. El enfrentar la vergüenza, la culpa, la decepción mirando a la cara la experiencia del paciente.
Parte III:
EliminarCreo que a nivel de CDT hemos puesto en práctica distintos recursos qué van encaminados a privilegiar la autonomía de los usuarios, desde el momento del ingreso en donde el PTI se confecciona en conjunto con el usuario y su familia, independiente de la causa de su consulta siempre se le explica los beneficios y riesgos del tratamiento, se entregan distintas opciones, y se abre el diálogo para qué ellos elijan de qué manera tratarse, también creo qué se da mucho espacio a la vivencia, a la historia, al contexto familiar (es así como varios pacientes con diagnósticos de larga data de trastorno esquizoafectivo, realmente eran trastornos de estrés postraumático. Ese es el costo de obviar la biografía, cargar con una etiqueta qué nunca debieron haber cargado). Creo qué cómo equipo nos centramos principalmente en el usuario, y cuando no, siempre hay alguien para recordarnos el objetivo.
PARTE I
ResponderEliminarLo de esta semana me hace reflexionar con respecto a un tema que consideraba que, en ciertas circunstancias, se debía hacer si o si, pero que no lo cuestionaba más allá, entendiendo que tenía un fundamento moral y terapéutico, tenía una finalidad de “mejora” (o en base a eso aprendí el concepto). La verdad es completamente distinta al concepto que tenía en mi cabeza; en sí, cuestionaba cuando veía estas prácticas, si a la persona que se le estaba realizando alguna de estas medidas coercitivas (la más frecuente que me tocó ver era de la contención física) era necesariamente candidata a esta, pero no cuestionaba la medida en sí. Mientras leía los textos, recordaba sobre todo en las experiencias en hospitales, cómo se utilizaban estas medidas como forma de amenaza hacia los pacientes, si no se comportaban “como el personal quería”, logrando que efectivamente los pacientes se calmaran sólo con el hecho de poder arriesgarse a ser amarrado a la cama, o impedir las visitas familiares, o “el pinchazo” para calmarlo. También recuerdo evaluar a estos pacientes, conversar con ellos, y lo que más me solicitaban era que por favor los soltara, que les dolía, porque llevaban ya 2 o 3 días amarrados, incomodados por no poder ni siquiera ir al baño solos. Incluso recuerdo a un paciente adulto mayor que me pedía que la soltara por dolor, y le vi que tenía marcadas las muñecas con la contención y nadie se había detenido a examinar siquiera las amarras, verificar su estado actual, corroborar los días de “tratamiento” con esta medida; lo que me generó un gran malestar.
Conocer que esta evidencia es dudosa y escasa, y que no demuestran la efectividad de estas prácticas, pero si demuestran sus efectos nocivos, me da fundamentos para responder una de las preguntas que hablaremos en la sesión de este lunes que viene, y es con respecto al rol de la psiquiatría en los procesos de coerción. Y creo que la psiquiatría tiene la obligación de cumplir un papel fundamental en este tema, tanto por el aporte clínico, la evaluación del riesgo, la evaluación diagnóstica, y el riesgo/beneficio que esta medida acarrea; pero, también en la educación a las distintas áreas de salud, en donde el enfoque sea abogar por la reducción de la coerción, proponiendo y promoviendo otros enfoques terapéuticos distintos que se puedan aplicar en post del beneficio de las personas, y en caso de necesitar alguna medida coercitiva, que se tenga consciencia y claridad de que es una medida compleja pero que es necesaria para ese caso puntual, con un periodo corto de uso y una evaluación constante y recurrente de la medida a utilizar, y que abarque en lo posible al paciente, a familiares, tutores, etc.
PARTE II
EliminarEstas medidas generan estigmas y auto-estigma, hace que las personas se encajen en títulos desfavorables como “está enfermo”, “eres un peligro”, “no puedes pensar por ti mismo”, y esto puede quebrar la confianza de la persona consigo mismo, pero también con el equipo tratante, lo que lleva a un quiebre en la relación equipo-paciente. Además, como dicen los textos, se ocasiona un abuso de poder, una asimetría en la relación de quien dicta la orden y quien sufre de esta medida, que genera una forma de control hacia la persona, limitando sus capacidades y sus derechos. En base a esto, la decisión de una medida coercitiva tiene que ser un último recurso, que sopese todas las variables, que sea conversado con los familiares o tutores, con los pacientes, y también conocer los deseos del paciente previo a una posible situación de crisis.
Para finalizar, coincido en que, para cambiar estas medidas coercitivas, se requiere un cambio radical a nivel macro (político, social y cultural) y a nivel micro en el sistema de salud, con una visión ampliada del contexto de la situación, que abarque la opinión de los expertos, la comunidad, la familia, las personas afectadas. A favor de que estas medidas sean utilizadas en casos muy particulares, como medidas extremas, como dice la ley 21.331, que exista una situación real de riesgo cierto e inminente para la vida o la integridad de la persona o terceros. Y que se genere, promueve e impulse investigaciones de nuevas medidas y formas terapéuticas menos nocivas y con efectividad real.
Hola Jorge, un saludo!. Me parece muy interesante lo que mencionas respecto al rol de la psiquiatría en los procesos de coerción, especialmente respecto al rol de la educación. Ya que como mencionas la coerción si bien a nivel cultural se asocia mucho a psiquiatría, también se da frecuentemente en otros contextos, como pacientes neurológicos o con delirium en medicina interna, por ejemplo. El ser franco y honesto con los pacientes y familiares, limitando nuestro actuar en la coerción a lo estrictamente necesario en el momento agudo, y luego conversando de manera honesta y transparente con los pacientes nos ayudará a mejorar nuestro vínculo y que finalmente el paciente pueda optar por la vía de tratamiento que quiera una vez teniendo la información completa
EliminarHola a tod@s! Me parece que los contenidos de esta sesión fueron muy estimulantes para la reflexión no sólo de mi práctica actual como residente de Psiquiatría, si no que de igual manera me hicieron reflexionar sobre aspectos durante la formación de pregrado en Medicina.
ResponderEliminarLo que destaco de los textos de manera global es el hecho de reflexionar sobre los casos de coerción por así decirlo más "visibles", como es la hospitalización involuntaria, contención mecánica o farmacológica, v/s la coerción informal que puede ocurrir en contexto ambulatorio, como el tratamiento ambulatorio para "un objetivo" que puede ser un informe, o evitar algún castigo.
Me parece muy interesante analizar el componente informal o de alguna manera podríamos llamar "micro-coerción", que ocurre de manera diaria, casi internalizada y automática, y que uno mismo la ha aplicado probablemente sin darse cuenta.
Siento que puede ocurrir de manera frecuente, por ejemplo al no otorgar de manera clara información sobre todos los efectos secundarios de algún fármaco, por ejemplo pongamos el caso de efectos sexuales como disminución de la líbido y anorgasmia con los ISRS. Generalmente uno al indicar un fármaco recalca los efectos gastrointestinales, cefalea, insomnio, inquietud, etc, pero no es frecuente que inicialmente surja en la discusión los efectos sexuales antes de indicar un fármaco, si no que más bien es un efecto reactivo que se conversa con el paciente después de presentarse.
¿Correspondería a un tipo de coerción también esto? Probablemente sí, en el sentido de que si probablemente se fuera más honesto con estos efectos adversos, menos pacientes pudieran aceptar los antidepresivos que "pensamos" que son los indicados para el cuadro actual con el que se presenta. Pero, aquí surge la pregunta, indicamos siempre las alternativas de tratamiento de manera acabada? O existe un proceso de inducción claro hoy en día hacia lo farmacológico?
Sabemos hoy en día que los cuadros más graves afectivos, son los que se benefician de terapia farmacológica, por lo que en cuadros leves ni siquiera debiera estar en primera opción los fármacos, y no discutir las opciones de tratamiento no farmacológicas con evidencia probada también es un tipo de coerción
Parte II
EliminarTambién hay un concepto que surge al leer los textos y que también me ha dado vueltas anteriormente. Se trata del concepto de "refractariedad" en Psiquiatría.
Hipotetizando de que nuestros conceptos nosológicos tienen validez y son discretos, asumimos que responde a una cierta correlación simple entre "defecto biológico" y tratamiento, cualquier vez que no responda al tratamiento será catalogada como "refractario". Este concepto no tiene en cuenta muchas veces la gran diversidad de causas que explicar un cuadro depresivo por ejemplo: un estresor crónico mantenido, situaciones básicas no cubiertas (vivienda, alimentación, etc), trauma.
Esto también se ve mucho en la articulación de la red, por ejemplo en las consultorías, presentando los casos de "depresión refractaria a tratamiento", con 2 o 3 esquemas farmacológicos, pero muchas veces sin consulta a psicólogo ni asistente social. Hoy en día pudiendo estar en la beca y con mayor información a la mano, puedo decir que este concepto de refractariedad ha cambiado mucho en mi mente, siendo el abordaje integral la mejor respuesta para su enfrentamiento. Y los esquemas y algoritmos farmacológicos muchas veces cumplen un papel, pero nunca principal.
El que exista infinidad de guías clínicas, protocolos y algoritmos de manejo de depresión refractaria , centrados en lo farmacológico, y nuestra propia insistencia con esto al paciente, es también un tipo de coerción.
Parte III
EliminarY finalmente, me gustaría cerrar con una experiencia positiva que pude observar en mi rotación por COSAM este año, la de un paciente con hospitalización este año por descompensación de su cuadro de base (tr esquizoafectivo) que fue involuntaria por SEREMI, por heteroagresión severa.
Se pudo conversar, luego del proceso de alta, con el paciente y su familia, lo cual marca un cambio respecto a procesos previos, y realizar un proceso de voluntad anticipada, en que básicamente se respondía la pregunta "¿En caso de encontrarme nuevamente con x,y sintomatología, cual me gustaría que fuera la conducta por parte de mi equipo tratante y mi familia"? Siento que fue una linda experiencia ver como se co-construía este plan de tratamiento entre el equipo tratante, el paciente y su familia, destacando como mencionaban los textos, la utilidad que tiene para empoderar a los pacientes y a su vez reducir el estigma.
En esta quincena, nos acercamos a los conceptos de coerción y coacción en relación con sus prácticas en la salud mental, lo cual resultó muy interesante de abordar y reflexionar, como hoy en día surge un cuestionamiento a lo ético, adecuado y aceptado de estas practicas.
ResponderEliminarComo dice Basaglia, “el tratamiento de las personas que padecen enfermedades mentales, solo es posible si los pacientes psiquiátricos son libres y tienen una relación con los trabajadores de la salud caracterizada por la reciprocidad y la perseveración del poder de negociación”.
Esto me da a entender que debemos ser una compañía y de nuestros pacientes, con el objetivo de ir trabajando juntos, respetando sus deseos y sus opiniones sobre los tratamientos y manejo en general, por eso los profesionales de la salud mental debemos estar siempre adaptándonos a cada paciente, por las características personales muy diferentes entre cada uno.
La lectura del capítulo en el libro "La coerción en salud mental" de la AEN me hace reflexionar de como uno aparte de ver a los pacientes , tambien ejerce coercion con ellos, coartando la libertad del paciente, pensando que es lo mas optimo para el y dejando de lado que el también tiene validez y también sufre, y no es solo un paciente con psicosis, por ejemplo donde uno piensa que no tiene conciencia de enfermedad desde una mirada más biomedica.
Es común, sobre todo al trabajar con niños que uno realmente al escucharlos, puede conseguir y entender mucho mas de ellos y muchas veces no será necesario realizar coerción. Considero esto super importante porque es la clave para que se fomente una buena relaicon y adherencia a tratamiento farmacológico o no.
Para finalizar, creo que es tarea de nosotros visualizar esta problemática y aportar desde el box, con cosas pequeñas, pero grandes resultados.
Estimada muy de acuerdo con tu comentario. Pienso al igual que tu que si de alguna forma se logran fortalecer las instancias de diálogo con los pacientes es posible llegar a puntos en común que respeten la autonomía y dignidad de todos los involucrados en dicho diálogo, lo que me parece permitiría ir disminuyendo las estrategias coercitivas de nuestra práctica, que como señalas, son frecuentes y muchas de ellas generadas en forma inconsciente por una institucionalidad que tiende a recurrir a ellas para lograr objetivos terapéuticos que son ampliamente aceptados, pero que pueden carecer de pertinencia y por otro lado generar malestar.
Eliminarhola buen día ,El tema de la psiquiatría de coerción ha sido un desafío importante para mí, ya que, como se menciona en algunos textos, existe una tendencia entre los equipos de salud a normalizar ciertas acciones que supuestamente son beneficiosas y protectoras para los pacientes. Tras leer estos textos, me di cuenta de que mi percepción estaba distante de la realidad. y comparto contigo cuando menciones que debemos ser una compañía de nuestros pacientes, con el objetivo de ir trabajando juntos, respetando sus deseos y sus opiniones sobre los tratamientos.
EliminarPero esto en la practica clínico actual es poco desarrollado, Reflexionando me cuestiono la eficacia de algunas medidas y si realmente están orientadas al beneficio del paciente o más bien facilitan el trabajo del equipo. He observado que enfoques como la contención verbal, donde se escucha y valida al paciente, pueden ser efectivos incluso en casos de psicosis, evitando la necesidad de medidas más drásticas como la contención mecánica o farmacológica.
Muy interesantes los comentarios d ellos compañeros.
ResponderEliminarMe parece relevante discutir sobre la coerción ya que pienso que muchas veces forma parte de las dinámicas y los códigos dentro de los cuales nos movemos quienes trabajamos en salud mental, y me impresiona que es frecuente que actuemos en torno a esto sin mucha conciencia de ello.
Como ya hemos revisado en sesiones previas el concepto de salud mental presenta en su origen elementos coercitivos relacionados con la necesidad de control social de aquellos individuos que se alejan del estándar de normalidad o de “lo esperado”, utilizando a la psiquiatría muchas veces como aquella técnica que pone en práctica dicho control social. Si bien lo anterior me parece forma parte de nuestra historia y esencia, pienso que en la medida que tomamos conciencia de nuestro rol y de la dinámica que surge al establecer categorías de lo que va a ser considerado como la óptima salud mental, podemos dialogar con los pacientes y generar espacios intersubjetivos donde se construyan alternativas respetuosas de la dignidad de los participantes de dicho diálogo.
Entonces resulta oportuno dar una vuelta a el rol que ocupamos desde una mirada de la coerción, ya que es probable que, si logramos tener conciencia de esto, podremos tomar medidas que intenten disminuir los actos coercitivos y favorezcan la autonomía de los pacientes.
Es así como me parecería interesante reflexionar en torno al fenómeno de “conciencia de enfermedad”. Revisando los textos y la experiencia impactante del video que se compartió, me llama la atención lo delicado que puede resultar para la vida del paciente con el que trabajemos la definición que hagamos de si este presenta mayor o menor conciencia de enfermedad. Ya que este simple acto, genera una categorización casi automática de la autonomía del paciente, definiendo si esta se debe respetar o si eventualmente se pudiera relativizar, entrando con ello muchas veces en territorios de coerción. Este ejercicio que llevamos a cabo a diario me parece se debiese tomar con cuidado, ya que puede resultar deletéreo para el proceso que lleve a cabo la persona con algún tipo de trastorno de salud mental.
En nuestra práctica cotidiana nos encontramos con momentos en los cuales se relativiza la autonomía al paciente a partir de, como señalan los textos, de la definición de que el paciente no tiene conciencia de su enfermedad. El problema de ello, a mi modo de ver, es que muchas veces esta definición se realiza apresuradamente, sin un correcto entendimiento de la vivencia del paciente. En mi caso esto tiende a exacerbarse ya que trabajo con población infantil, por lo que es frecuente que se delegue la toma de decisión en los adultos, frecuentemente invisibilizándose al menos de edad tan solo por tener esta categoría. Por ejemplo, puedo comentar el caso de varios pacientes que se hospitaliza luego de un diagnóstico psiquiátrico y de una conversación con los cuidadores del menor, el primer día de hospitalización es frecuente que las y los niños se muestren molestos con el hecho de estar hospitalizados, sin embargo, una vez que se inicia el proceso y se dialoga, es frecuente que cambien de opinión y logren valorar o identificar la utilidad del proceso de hospitalización. Por ello podríamos pensar que este proceso pudiese comenzar antes, integrando al paciente dentro de los diálogos que tiene que ver con su vida y las propuestas de intervención que se sugieran.
La psiquiatría comunitaria nos brinda una oportunidad para desarrollar estrategias que favorezcan el diálogo y el respeto por la autonomía de los pacientes.
Es fundamental que todos los profesionales de la salud mental reconozcan la importancia de evitar métodos coercitivos en el tratamiento de trastornos psiquiátricos. La falta de conciencia de la enfermedad por parte del paciente no debe ser considerada automáticamente como una justificación para recurrir a prácticas coercitivas. En cambio, debemos esforzarnos por comprender la experiencia del paciente y fomentar su participación activa en las decisiones sobre su tratamiento. Para lograr esto, es importante que los profesionales de la salud mental se mantengan actualizados en las mejores prácticas y enfoques terapéuticos que minimicen la necesidad de medidas coercitivas.
EliminarLa psiquiatría comunitaria, por ejemplo, resalta la importancia de involucrar activamente a los pacientes en las decisiones sobre su tratamiento y cuidado. En este enfoque, se escuchan las necesidades y preferencias del paciente de manera respetuosa, y se trabaja conjuntamente en la toma de decisiones relacionadas con su atención médica. Esta aproximación busca reducir la necesidad de medidas coercitivas y promover la autonomía del paciente en la gestión de su salud mental.
Recuerdo el relato de más de algún funcionario de servicios de urgencia respecto a la forma en que trataban a los pacientes de salud mental, y se repetía en más de un caso, en que se decidía usar contención física de “forma preventiva” para evitar que el usuario se agitara y pudiera provocar algún inconveniente o mal rato durante el turno. La evidencia nos confirma que todo este “protocolo” que llevan a cabo es un error gravísimo y una falta de ética y respeto a los derechos humanos de cada persona. Ya se señala esto en el manifiesto de Cartagena del año 2016, que tiene como objetivo promover unos servicios de salud mental respetuosos con los derechos humanos y libres de coerción. Este manifiesto marca el inicio de un camino que busca la supresión de prácticas autoritarias en el ámbito de la salud mental, enfocándose en la defensa de los derechos de las personas con enfermedad mental.
ResponderEliminarPara evitar prácticas autoritarias en el ámbito de la salud mental, se pueden tomar diversas medidas, como promover la participación y el control del tipo de asistencia por parte de las personas afectadas, fomentar la ayuda mutua y su facilitación pública, implementar dispositivos alternativos de atención en crisis y de vivienda, potenciar la atención domiciliaria y comunitaria fuera de los dispositivos sociales y sanitarios, ofrecer formación psicoterapéutica a los profesionales y establecer un control público de los procedimientos de coerción. Estas medidas buscan cambiar el paradigma de control social, poder y coerción en el ámbito de la salud mental, rompiendo con un modelo biomédico y socialmente autoritario.
Respecto a la ley 21331, su objetivo principal es reconocer y proteger los derechos de las personas que necesitan atención en salud mental en Chile. Busca garantizar que las personas que necesitan atención en salud mental tengan acceso a servicios de calidad, que se respeten sus derechos y preferencias, y que se promueva su inclusión y participación en la vida social. Además, la ley busca promover la atención interdisciplinaria en salud mental y la incorporación de personas usuarias de los servicios y personas con discapacidad en los equipos de acompañamiento terapéutico y recuperación. Ahora, dicho esto, es de esperar que la ley venga anclada al presupuesto adecuado para lograr llevarla a cabo, y que no existan vacíos legales que obstruyan su cumplimiento, a fin de mejorar la calidad de la atención en salud mental en Chile, garantizando el respeto de los derechos de las personas que necesitan atención en salud mental y promoviendo su inclusión y participación en la vida social.
El Manifiesto de Cartagena, publicado en 2016, y las medidas propuestas para eliminar prácticas coercitivas en la atención de salud mental, constituyen elementos fundamentales en el avance hacia una psiquiatría que se aparta de las intervenciones coercitivas sin justificación. Estos avances son significativos para lograr nuestro objetivo principal: mejorar la atención de salud mental. Uno de los aspectos más destacados de estas iniciativas es su enfoque en la promoción de la participación activa de las personas con trastornos mentales en sus propios tratamientos y la creación de alternativas de intervención en situaciones de crisis. Este enfoque apunta a lograr una disciplina centrada en el bienestar y la calidad de vida de las personas reduciendo al mínimo la necesidad de medidas coercitivas. En cuanto a la Ley 21331, representa un avance sustancial para garantizar los derechos y la calidad de la atención en salud mental en Chile. Sin embargo, es fundamental que esta ley cuente con un respaldo presupuestario adecuado para su implementación efectiva.
EliminarLa prevalencia de prácticas coercitivas en el campo de la psiquiatría es una preocupación persistente en la práctica clínica, manifestándose en diversas formas que incluyen ingresos involuntarios, sujeciones mecánicas y el uso excesivo de medicamentos. Esto plantea la necesidad urgente de una reforma en las prácticas psiquiátricas, con un enfoque central en el consentimiento informado, la toma de decisiones compartidas y el respeto por los derechos del paciente.
ResponderEliminarEn ciertas circunstancias, como cuando una persona presenta una ideación suicida grave y se considera un riesgo inminente para sí misma, se recurre al ingreso involuntario como una medida necesaria para garantizar su seguridad. Del mismo modo, en situaciones en las que un individuo con esquizofrenia sufre una descompensación grave y representa un peligro para sí mismo o para otros debido a la falta de tratamiento, puede ser imperativo administrar medicación contra su voluntad como último recurso. Además, en casos excepcionales donde un paciente con trastorno bipolar experimenta una fase maníaca intensa y está en riesgo de autolesionarse debido a una agitación extrema, podría requerirse una dosis mayor de medicación para estabilizarlo.
Es crucial enfatizar que estas prácticas coercitivas deben ser empleadas con extrema precaución y solo como último recurso, siempre con el compromiso de salvaguardar el bienestar del paciente y respetar sus derechos fundamentales. El objetivo principal de la psiquiatría debe ser la búsqueda constante de enfoques terapéuticos que reduzcan al mínimo la necesidad de medidas coercitivas, promoviendo al mismo tiempo relaciones de confianza y respetando los principios éticos y los derechos de los pacientes.
Hola! Concuerdo con ru comentario sobre qué las medidas coercitivas macro mencionadas en los textos debiesen ser consideradas como último recurso y no de entrada en las atenciones ya que muchas veces rompe las relaciones entre equipo-paciente además de afectar en todas las áreas mencionadas a nuestros pacientes. Muchos factores influyen en las prácticas coercitivas de los equipos, como experiencias previas, expectativas tanto del equipo como de la familia, por eso considero importante que los equipos destinen tiempo para analizar sus conductas al abordar casos complejos, tener esa capacidad de "insight" que se evalúa en nuestros pacientes. Existen alternativas y es esencial la participación de todos los agentes involucrados en la salud para exponer puntos de vista y no sólo caer en la visión médica. Es un tema super interesante a plantear y evaluar en nuestro quehacer diario.
EliminarMe uno a tu comentario Ana,
EliminarY quería recalcar algo que se toca en uno de los textos, en cuanto al abordaje que deberíamos tener nosotros los agentes de salud.
Mencionar, la importancia de lo que se ha visto en cuento a las medidas coercitivas, originadoras de traumas post estas prácticas, elementos que creo de a poco han ido siendo incorporados al colectivo, y que han ido dotando de los usuarios con alguna condición mental de derecho y dignidad como la de cualquier otro individuo que merecen.
Aún con los cambios que se han ido generando en la actualidad, considero que aún hay trabajo a realizar, sobretodo en la opinión colectiva, para quitar el estigma y de esta forma intentar minimizar al máximo las medidas coercitivas. Es doloroso incluso ver a algunos colegas de otras especialidades como se manifiestan respecto a los usuarios de la salud mental.
Dentro de lo que comenta el texto, rescato de gran manera cuando menciona que un enfoque más empatico, evitaría los tratos coercitivos, y nos permitiría un enfoque más flexible y cercano. Buscando un abordaje no como extranjero, sino como un agente de manera menos vertical y comprensiva.
Este comentario ha sido eliminado por el autor.
ResponderEliminarLa coerción en psiquiatría es un tema complejo que involucra una serie de prácticas que he podido presenciar (lamentablemente) en la práctica clínica, tanto cómo interno, médico general de zona y residente de psiquiatría, generalmente la contención física y hospitalización involuntaria. Por esto, me parece necesario y enriquecedor revisar el marco legal en el cual se lleva a cabo la hospitalización administrativa o involuntaria, además, las situaciones en que debe considerarse siempre cómo una última instancia y bajo circunstancias precisas (agotando todos los recursos y opciones menos restrictivas), sin embargo, debe ser de un uso limitado, honesto, transparente, en cumplimiento del marco legal (Circular Nº6).
ResponderEliminarConsiderando que la evidencia en esta área es escasa y no respalda el uso de medidas coercitivas cómo la hospitalización involuntaria o el tratamiento ambulatorio involuntario, nos debe hacer pensar con mayor cautela el establecer un tratamiento “por el bien del paciente” pasando a llevar su autonomía y sus derechos. “La ética y el control social son difíciles, sino imposibles, de conjugar en la práctica”. Entonces, recuerdo un consejo que nos entregó el Dr Cordero: “jamás uno debe mentir a los pacientes, bajo ninguna circunstancia, y siempre hay que explicar porque hacemos lo que estamos haciendo”, aludiendo a lo importante que es la relación médico paciente y cómo está debe basarse en un trato honesto con nuestros pacientes para lograr propósito terapéutico en nuestra intervención. Siempre debemos estar abiertos a escuchar las opiniones y opciones que entregan las personas con las que trabajamos (los pacientes, sus familias y otros profesionales).
Cómo comentan otros compañeros y compañeras, también he presenciado prácticas de coerción en pacientes hospitalizados, sobre todo durante mí internado; el uso “contención física” y la medicación forzada, pero no de aislamiento. Lamentablemente, también cómo residente presencié una hospitalización administrativa en una paciente grave, con un riesgo inminente a terceros, donde el tratamiento ambulatorias no da abasto a la complejidad de la situación. Actualmente, la usuaria se mantiene en estado de abstinencia, y seguimiento por el equipo PAI y controles médicos al día, con buena respuesta.
Para que este tipo de intervenciones sean efectivas, deben considerarse el contexto de cada persona, su relación en la familia (sí la hubiese) o en su residencia, su rol en la sociedad y su posibilidad de continuar controles ambulatorios. Siempre escuchando su opinión respecto al tratamiento.
Es nuestro deber trabajar en conocer, escuchar y prevenir las crisis de las personas con problemas de salud mental con las que trabajamos, identificar y visualizar los posibles riesgos que puedan llevar a una descompensación. Está es la única manera de evitar las hospitalizaciones de nuestros y nuestras pacientes. Mantener el enfoque de psiquiatría comunitaria, cómo lo hemos revisado, evitando las etiquetas diagnósticas, trabajando en la integración social, y luchar contra el estigma. La coerción refuerza el estigma, el autoestigma, la discriminación y la exclusión.
Finalmente, al igual que comentaban algunas compañeras y compañeros, es necesario trabajar constantemente en el desarrollo de políticas públicas que eviten pasar a llevar la autonomía de las personas, sin dejar de lado la seguridad de estas mismas y de otros. En ocasiones desincentivar el uso de estas prácticas y denunciar sus efectos negativos. Mantener la transparencia, la honestidad y la promoción de enfoques más respetuosos y centrados en el paciente.
Quería comentar que me parecieron lecturas bastante interesantes, y que permite reflexionar acerca de las prácticas coercitivas que hemos visto habitualmente. La coerción en salud mental es un tema profundamente complejo, y en los textos se aborda de manera crítica la presencia de la coerción, presente desde los asilos del siglo XVII hasta nuestro presente, resistiendo incluso a la desinstitucionalización y el inicio de la psiquiatría comunitaria. Existen dos tipos de coerción: la formal que es la que está regulada por ley, con la hospitalización involuntaria como su forma coercitiva mas relevante, con altos niveles de contención y aislamiento. El otro tipo de coerción es la informal, mas sutil, que ocurre en contexto de las relaciones interpersonales del paciente, con procedimientos como la negociación, persuasión o manipulación. Ambas son cuestionables desde el punto de vista ético, en tanto que impactan el principio de autonomía del paciente, pero la informal es menos visible y está más integrada en las interacciones adicionales, siendo menos reconocida. En la informal además es discutible el uso de incentivos como una forma de presión, por ejemplo ayudas económicas, empleo o alojamiento, pero plantea un dilema ético dado que se cuestiona la autenticidad de la elección del paciente, al estar bajo incentivos externos y no ejerciendo plenamente su autonomía.
ResponderEliminarEsto me llama particularmente la atención, se ve mucho por ejemplo con los pacientes que son derivados del sistema judicial, tanto en el CESFAM donde era médico EDF como en el COSAM donde estoy ahora. Son pacientes que bajo orden de un tribunal, son obligados a realizar un tratamiento de salud mental sin que muchas veces sepan con claridad su motivo de consulta, a veces es por “descontrol de impulsos”, otras veces por consumo. Sin embargo se recibe un paciente que no tiene elaborado un motivo de consulta, muchas veces la adherencia supeditada a cumplir solamente la orden judicial y una vez terminado el tratamiento no hay un compromiso posterior. Previo al dictamen del juez, en ningún momento fue considerada la opinión de la persona, si hay una necesidad real de tratamiento de salud mental, o si es adecuado el nivel de atención al que está derivando. Recientemente recibí en COSAM una paciente con un trastorno adaptativo, que no requería apoyo farmacológico y que podía ser manejado perfectamente en APS, o por el contrario, también recibí un paciente que no sabía por que era derivado en quien se pesquisó y diagnóstico un primer brote de esquizofrenia.
Sobre las internaciones involuntarias, las perspectivas sobre estas varían significativamente, desde un rechazo total hasta la consideración de su necesidad en ciertos casos. Las personas con trastornos mentales graves viven en muchos casos con sus familias, con una alta frecuencia de sobrecarga del cuidador. Muchas veces son las propias familias las que las solicitan para su pariente enfermo, pero esto puede ir acompañado desde una sensación de alivio temporal como de sentimientos de culpa. Recuerdo un caso visto en COSAM de una paciente de unos 32 años, con diagnóstico de trastorno bipolar tipo I, que presentaba como antecedente varias hospitalizaciones, muchas involuntarias, y que para ella eran una experiencia traumática. Lamentablemente es una paciente muy poco adherente que cada cierto tiempo dejaba su medicación y dejaba de asistir a sus controles. Acude la madre a SOME a solicitar una hora urgente y la paciente es traída por su madre al control agendado, dado que estaba cursando un episodio maniaco se les explica la necesidad de hospitalización, y la paciente, por malas experiencias previas, la rechaza. La madre me exige que la hospitalice, pero se le explica que lo que prima es la voluntad del paciente, que si se tramite una internación involuntaria no estará listo el mismo día, por lo que se tuvo que contener y educar a la madre en las alternativas realistas en conjunto con el equipo psicosocial del nodo.
PARTE II
EliminarEn este caso, vemos lo mencionado por los textos, las internaciones involuntarias son experiencias traumáticas para los pacientes, Afecta la relación del paciente con el equipo de salud, la percepción de abandono y aislamiento, el fortalecimiento del autoestigma, no mejora la adherencia a tratamiento y por lo tanto tampoco mejoran el pronóstico. Finalmente, la paciente accedió voluntariamente a la hospitalización explicándole los riesgos de no hacerlo, el objetivo de esta hospitalización y por supuesto, reforzando también cuáles son sus derechos como paciente.
Resulta impactante el video del profesor Francesco Mastrogiovanni, quien era un hombre de 58 años y profesor de primaria, quien estaba hospitalizado de forma involuntaria y sometido a la sujeción mecánica y al uso forzado de medicamentos. Resulta conmovedora la deshumanización, estuvo 5 días bajo sujeción mecánica, no se podía movilizar y tenía laceraciones en las extremidades, falleciendo por un edema pulmonar que podría haber sido observado a tiempo. Nadie se acercó a conversar con él, a evaluar su estado de salud, fue abandonado en una habitación hasta la hora de su muerte, lo que constituye una vulneración de derechos humanos. Da para pensar, en que en la época asilar esto era una práctica habitual.
Las tácticas de coerción están justificadas tanto por la sociedad en general como por el personal sanitario que lo ejerce, y esto va en relación con el estigma de las enfermedades mentales, que son vistas son percibidas como peligrosas o impredecibles. En general la actitud es positiva hacia las medidas coercitivas, bajo diversos fundamentos: “lo mejor para el paciente”, “liberarle de su trastorno”, “reducción de daños”, o la protección del entorno social. Lamentablemente no es poco habitual que se siga sin recoger la palabra de las personas con enfermedades mentales, que no se les facilite información adecuada o la existencia de alternativas. Esto es discutible, porque se reconoce que la coerción puede producir un daño a largo plazo en los pacientes. Se mencionan en los textos alternativas a la hospitalización involuntaria, como el tratamiento ambulatorio involuntaria y la declaración de voluntad anticipada, que se pueden tomar en cuenta como forma de evitar en lo posible el recurrir a la hospitalización involuntaria. Es importante también que haya más investigación al respecto, como forma de elaborar nuevas alternativas que sean respetuosas con los derechos de los pacientes.
ResponderEliminarFrancisco Pizarro
17:40 (hace 6 minutos)
para mí
Primero que todo, mencionar el tremendo tema de esta sesión.
Elemento con el que convivimos a diario como agentes de salud y como miembros de la sociedad. Quizá sin darnos cuenta durante años hemos avalado una serie de prácticas coercitivas, muchas veces infundadas y por falta de conocimiento, simplemente por seguir la corriente del modelo imperante que ha venido siendo desde años y sin cuestionamientos lo hemos ido avalando y validando.
Considero que en el texto de Coerción en salud mental, se abordan una serie de elementos claves para comprender mejor la temática, dentro de ello quisiera destacar, como la corrección se ha ido usando más bien como un elemento para paliar la molestia que los pacientes con ciertas condiciones de salud mental presentan, esto muy de la mano con el estigma asociado a los mismo. Viendo un fenómeno de discriminación y también una especie de intolerancia frente a lo distinto, a lo raro, a lo que no se comprende a simple vista.
Mencionar como ciertos diagnósticos por ejemplo asociados a psicosis, podrían justificar y casi decir a gritos que deberían ser manejados de una manera coercitiva, pero indagando un poco más en los contenidos del texto, nos damos cuenta que Hau una falta de comprensibilidad en el otro, una falta de horizontalización, y el tratar al suficiente de una patología mental, como un extranjero al que no se le comprende y por lo mismo debe ser manejado contra su voluntad.
Considero que con la llegada de la mayor concientización de los derechos humanos, los abordajes de manera coercitiva se han ido frenando, y se ha ido obligando a los tratantes a considerar a los pacientes con patología de salud mental de una manera más cercana, y digna de derechos independiente que inicialmente parecieran tener una condición que les quitara autonomía.
Quería mencionar que cuando hacía mi rotación rural por Marchigue evidencié una escena que me dejó profundamente perplejo y desmotivado.
Uno de aquellos días me tocó atender junto al médico del sector, a un usuario que durante la atención comenzó a decir que veía sombras y que escuchaba voces que lo insultaban, en ese momento el Doctor de aquel sector se impacientó demasiado, y llamó inmediatamente a carabineros. A los 3 minutos dentro del box habían llegado carabineros, y bajo la instrucción del médico en aquel entonces, el usuario fue llevado a detención por supuestamente ser un peligro para la comuna. Luego de esto, sin entender mucho la dinámica, y sin mucho conocimiento, lo único que pude hacer, fue sentir un gran lamento por algo que a mi modo de ver no ameritaba un manejo tan violento y coercivo.
Hola, el actuar de carabineros siempre en estos casos tendría que ser solo de acompañamiento, no utilizar la fuerza, en algunas comisarias los carabineros tienen clara sus funciones respecto al actuar con nuestros usuarios, conversan con ellos y no los llevan de tenidos, solo en algunos casos si la persona está siendo violentos deben de ser detenidos, por eso hay que ser muy cuidadosos cuando se realizan denuncias a mi parecer sería muy importante instruir a carabineros sobre la importancia en SM.
EliminarMe encantó la temática a abordar de estas dos semanas. Creo que a lo largo de nuestra formación en Medicina, a pesar de que hoy existe una avance en la crítica al enfoque más paternalista del ejercicio de nuestra profesión, igual se internaliza en nosotros el hecho de tener que conversar muy poco, diagnosticar rápidamente y "solucionar" problemas que aquejan a muchos a través de lo que nosotros creemos que es correcto para ellos. Siempre he intentado respetar la autonomía de las personas cuando se les logra explicar los pro y contras de los diagnósticos y tratamientos indicados pero es muy difícil hacerlo en Salud Mental debido a la creencia de que alguna alteración del juicio de realidad impide que los pacientes tomen decisiones correctas respecto a su propia salud. Hasta hoy y estas lecturas, jamás pensé que es tan cotidiano el utilizar medidas coercitivas en nuestro quehacer y fue aquí donde me di cuenta del por qué sentía que se complicaba mucho un caso específico cuando no se lograba persuadir lo suficiente a un paciente en la adherencia al tratamiento. Justamente ahora me encuentro complicada por un caso en donde aparecen todos estos elementos, tanto de medidas coercitivas por mi parte y el equipo completo a cargo de él, como de las justificaciones en torno al fracaso de la adherencia como por ejemplo, el "boicot" de la familia y la poca regularidad con que se toma la medicación. Yo me planteé lograr ganar la confianza de él a través de negociaciones (que al parecer igual son medidas coercitivas) mínimas para poder avanzar en ganarnos su confianza y favorecer el apoyar desde todas las áreas posibles, sin embargo, y desde mi poca experiencia en el área, todo el equipo más experimentado ha mantenido la postura de la obligatoriedad de lograr que este paciente adhiera ya sea al tratamiento ambulatorio involuntario como a la hospitalización involuntaria de no lograrse lo anterior.
ResponderEliminarA pesar de que la ley es clara en indicar cuales son los derechos de estos pacientes, se mantiene la perspectiva social de que seremos responsables (legalmente incluso) en caso de un supuesto fracaso terapéutico cuando la persona no se quiere someter a nuestras decisiones creo que, por una mezcla de temor a no hacer lo suficiente en pro de lo más beneficioso para la persona sumado a la responsabilidad ética y suprema que se nos ha inculcado como parte de nuestro ejercicio médico (y un enfoque muy academicista) de que lo que estamos haciendo responde única y exclusivamente al principio de beneficencia que muchos ponen por sobre los demás principios (como el de autonomía por ejemplo). Es difícil arriesgarse cuando se tiene una gran máquina detrás que está de acuerdo en acusarte de mal ejercicio de tu profesión (o negligencia) si no se amarra a un paciente a su cama para evitar un suicidio dentro del recinto hospitalario o no se amarra y se le vigila incesantemente a un paciente con trastorno de la conducta alimentaria en un estado de riesgo vital inminente cuando tiene conductas purgativas. El tema es muy reflexivo y no estamos cerca de poder establecer con claridad algo que nos haga definir realmente qué hacer y cómo modificar estas prácticas en cada caso particular. Es por esto último que valoré mucho las ideas propuestas en "La Coerción en Salud mental" ya que se entregan de manera concreta, pautas de cómo tener un abordaje diferente al que estamos acostumbrados a justificar.
Compañera, me hace mucho sentido lo que menciona. Considero que especialmente las personas de estamento medico tienen un rol sumamente frágil en torno a las decisiones medicas que deben realizarse, porque sino se hace se podría visualizar como negligencia, y también desde ahí encontrar formas de resguardarse legalmente ante el rechazo o la falta de consentimiento de las personas. Parece ser una línea muy delgada y ambas partes tienen su lógica valida detrás.
EliminarCreo que la coerción es un tema muy importante de abordar, sobretodo porque se normaliza y lo vemos a diario, yo también lo había normalizado pero al leer y ver el video lo pongo en duda, ¿Qué será lo mejor para el paciente? . De hecho escuchaba a algunos tutores decir que ellos no hospitalizan si no es voluntario y otros si lo hacen, siempre me hizo ruido y agradezco enormamente el poder tener ahora una visión un poco mas clara. Me da mucha tristexa escuchar a algunos de los pacientes decir que su hospitalización fue traumatica, o que prefieren morir que volver a estar hospitalizados y coincidentemente son los pacientes que se han hospitalizado involuntariamente. Ahora extendiéndome en esto, ¿Qué pasa con la opinión del resto de la comunidad? También me ha tocado presenciar cuando vecinos o familia exige la hospitalización involuntaria o procedimientos en contra de la voluntad del paciente. y aquí me pregunto ¿hasta dónde entonces llega la autonomía del paciente? ¿será que igualmente hay pacientes que agradecen esta intervención?. Igual sigo creyendo que puede depender mucho de cada caso el abordaje que se haga.
ResponderEliminarPor otro lado creo que a veces esta “hospitalización involuntaria” y lo coloco en comillas porque nose si se considera asi en este caso, puede ser hablada o conversada con el paciente, por ejemplo tuvimos una paciente en donde tenia ideación suicida activa y había sido dada de alta voluntaria hace un par de días, sin embargo volvió a urgencias por esta ideación. La alta anterior la había pedido ella misma. Entonces en esta segunda hospitalización se le propuso una hospitalización involuntaria mas que nada por el alta, que si ella pedia el alta no se le daría hasta que el equipo considerara que fuese correcto. En este caso la paciente acepto entendiendo que la emocionalidad y desesperación en algunos momentos hacían que ella quisiera irse . Conversando esto ella acepta la hospitalización involuntaria pero como dije antes mas por no irse de alta cuando ella quisiera. Siento que en este caso no estuvo mal el proceder ,se le tomo igualmente la opinión a la paciente. Por otra parte ¿Qué tan correcto será decir que es una hospitalización involuntaria en este caso?.
Por otro lado a otro paciente negado a hospitalizarse y con ideación suicida, se le ofrece controles seguidos y el apoyo constante del equipo para no realizar una hospitalización involuntaria. Resulta que este paciente pasando unas semanas se suicida. Este caso a mi me dejo en shock, y me hizo preguntarme ¿lo hicimos bien? ¿quizas si lo hubiera hospitalizado en contra de su voluntad …..? ¿Qué hubiera pasado? Y creo que estas preguntas las hacemos solo cuando vemos estos casos, quizás donde recién estoy empezando a aprender mas de esta especialidad es que me llegan mas estos casos en donde uno quiere hacer todo por el paciente y terminas pensando en que él es una persona con decisión propia y que si quiere o desea algo esta a su voluntad. Pero es difícil aceptarlo. Al menos me queda la convicción que nunca se le obligo a nada y manifestó el agradecimiento al equipo frecuentemente.
parte 2
ResponderEliminarBueno hablando de las hospitalizaciones también uno ve mucho en enlace, cuando vamos a medicina que lo único que piden es contención farmacológica. Casi que no respetan ni el llanto de un paciente. Cuidado 1-1 que a veces no se puede realizar y contención emocional que uno no sabe si realmente se realiza, da la impresión de que le inyectan el tratamiento a horario para que “el paciente de psiquiatria este tranquilo” incluso sin la indicacion del psiquiatra, cuando lo vamos a evaluar el paciente dormido. Me da mucha tristeza a veces ver esta “comodidad” , es difícil ya que por otra parte se entiende que no tienen el personal suficiente, sin embargo uno siempre escucha comentarios. Bueno esto habla también de la poca consciencia de salud mental que hay incluso en profesionales. Es complejo el trabajo en equipo.
Como dije antes creo que el tema de la coerción hay que evaluarlo caso a caso, quizás podría ser ocupado de alguna forma pero lo mas importante es que hay que estar concientes de lo que hacemos, de que esto puede traer cambios positivos como negativos .
Considero complejo encontrar respuestas únicas a las preguntas planteadas para este foro, en parte, porque los ejemplos de coerción tienen un amplio aspecto de utilitarismo y brutalidad. En el marco de los derechos humanos, y la caracterización en derechos de pacientes, me parece que las medidas de coerción punitivas no tiene lugar desde ningún punto de vista y a pesar de este, se ha visualizado que hay veces que los vínculos terapéuticos se forman desde ahí, solo se ponen esfuerzos técnico en tratamientos de pacientes cuando siguen su esquema farmacológico, o mencionan por ej. "me van a retar", que a mi parecer demuestra una jerarquía en la relación terapéutica.
ResponderEliminarCreo que al trabajar en un dispositivo de salud que ve salud mentar primaria, se pasan por alto en cierta medidas estas practicas coercitivas porque no son tan evidentes como las que se realizan, por ej., con personas con algunos tipos de diagnostico como se presentaban en las lecturas. Por lo que desde ahí, nunca se ha dado la ocasión ni hemos presentado el tema para tratarlo en reuniones de salud mental, ni se han hechos esfuerzos instituciones para erradicarla.
Respecto a las crisis, tenemos un protocolo aun no aprobado al respecto, pero se trabaja de forma en equipo psicología y medica, sin embargo hay veces donde desde "lo que hay que hacer" se pasa a llevar el consentimiento de la persona, y se justifica la obligación de realizar algunas intervenciones por "el bien de la persona" que aun es un área gris, es por eso, que como parte del proceso, llamamos a alguna red de apoyo para que acompañe y también vele por los derechos de la persona.
Me pareció muy interesante el tema de esta quincena , ya que me llevo a cuestionarme ciertas conductas y decisiones que en ocasiones adquirimos con naturalidad , me llevo a detenerme durante un momento , pensando si es que estamos o no realmente haciendo lo mejor para el paciente,
ResponderEliminarConsidero que es innegable el rol de la psiquiatría en estas practicas, partiendo por que la indicación debe ser dada por un psiquiatra, coincido con lo expresado con algunos compañeros en tenemos un poder y una responsabilidad de la que debemos hacernos cargo y este es uno de los casos, en donde nuestras decisiones van a generar una consecuencia en otros, por lo tanto debemos tener en consideración todas las variables implicadas y como realmente poder generar una ayuda para el paciente , ya que no siempre basta con manejar un episodio agudo, sino que idealmente deberíamos prevenir la aparición de estas recaidas y este trabajo es comunitario, identificando la realidad y el contexto de esta persona, redes de apoyo, recursos, situacion laboral y socieconomica, situación familiar, etc. Por lo tanto considero que adoptar la decision de hospitalizacion no voluntaria, debe tener en consideracion estos aspectos, ejecutando un plan intersectorial que permitan una intervención en el tiempo y continuidad de cuidados al darse de alta de la unidad hospitalaria.
Me parece interesante los dilemas éticos que se confrontan la autonomia es importante , sin embargo en atencion publica debemos recordar que prima la maleficencia y no maleficencia, me parece que debemos tambien tener esto en consideración ya que no contamos con los mismos recursos humanos ni económicos que probablemente se pueda optar en el sector privado , por lo tanto es una decisión delicada, cautelosa que debe considerada en equipo y en caso de dudas consultar al comité de ética pertinente.
En mi propia experiencia , en una ocasión como medico general de zona en una localidad donde no había psiquiatra debi en una ocasion activar una hospitalizacion no voluntaria en una mujer embarazada cursando con depresión e intención suicida activa, de alto riesgo, es una experiencia que recuerdo con desagrado , la chica luego de explicarle entre la psicologa, el Trabajador social y yo la situacion de riesgo , promoviendo la hospitalizacion voluntaria , decidio abrir la puerta y escapar, la segui por la calle, escoltada por la ambulancia, sin embargo se torno agresiva, exaltada, me amenazo incluso con golpearme si es que continuaba insistiendo, en ese instante solicite apoyo de carabineros y finalmente fueron ellos quienes acercaron a la paciente al servicio de urgencias; me imagino y entiendo la angustia que debe generar en los pacientes decisiones como estas, pero creo que mas importantes es nuestra seguridad frente a las decisiones que elegimos, personalmente pese a lo ocurrido , hoy me siento tranquila con lo realizado.
En mi practica actual, este debate sobre si hay o no justificación del uso de la coerción en ciertos momentos es complejo y éticamente delicado para mi y todos creo. En situaciones de autolesión o daño a terceros, se argumenta que la coerción puede ser defendida, siempre y cuando se ejerza desde un lugar de responsabilidad ética, pero mi pregunta es cual es la ética de esto???, en la universidad nos enseñan la no maleficencia, no hacer mas daño del que ya hay, en síntesis "primero no dañar", pero hasta donde cumplimos esto al egresar, cuantas veces yo he cumplido esto desde que egrese, esto implica una cuidadosa ponderación de los beneficios y riesgos de las acciones, priorizando el bienestar del paciente, mas no calmar los procesos personales que estemos viviendo.
ResponderEliminarSe reconocen diferencias éticas entre la coerción formal, regulada y documentada, y la informal, que abarca formas de poder sobre el otro. Surgir "lo terapéutico" en interacciones coercitivas es desafiante, ya que estas pueden dañar la relación paciente/terapeuta, a menos que sean participativas y justificadas en crisis. Aquí es donde la voz y la opinión del paciente se tornan fundamentales.
La experiencia personal con prácticas coercitivas puede variar. En mi caso, al atender busco promover la construcción de la salud mental, donde los pacientes sean gestores principales de su bienestar, es altamente productivo tanto para ellos como para el equipo de salud. Informar, ofrecer opciones y construir el camino junto con los pacientes se presenta como el norte ético y terapéutico. En este enfoque colaborativo, se respeta la autonomía del paciente y se fomenta una relación terapéutica basada en el diálogo y el consentimiento informado.
Leer sobre coerción me hizo remontar a mi juventud. Durante 4to año de medicina presenté una crisis vocacional importante. Una novia me inspiró a viajar. Mi familia tenía los medios económicos y me lancé, congelando mi carrera. Durante ese año viví muchas experiencias significativas, que me hicieron replantear mi vida, valores, pensamientos, mi identidad y más.
ResponderEliminarGran parte de esas experiencias eran conversaciones. Recuerdo una conversación con un “sabio loco”, el tenía la hipótesis de que, para ayudar a alguien con depresión, ya sea como amigo, familiar o terapeuta, es muy importante evitar caer en darle indicaciones, consejos o decirle que hacer. Que, en gran parte de estas personas, la depresión se explica por una vida sin una autonomía realmente ejercida. Entonces, si uno quiere ayudar, debe propiciar a que tome decisiones según lo que su verdadero yo diga.
Esta experiencia viene a mi recuerdo ahora con la lectura sobre coerción. En los textos plantean las cuestiones sobre su relevancia, evolución histórica, análisis ético-moral-jurídico, contextos donde se utiliza y el rol del psiquiatra. Me hace cuestionar situaciones de mi práctica como médico general y como becado de psiquiatría pediátrica y de la adolescencia.
No es poco frecuente que ante negligencias o maltratos por parte de cuidadores se responda o se advierta sobre el imperativo ético de proteger al menor y por lo tanto judicialización. Lo cual es mas evidente aún con abusos más graves. He visto como a veces se les pone un ultimátum a los familiares para realizar tal denuncia por abuso, por ejemplo. A veces sin antes explorar un método dialogado. Entiendo que, ante la premura, los pocos tiempos que manejamos por persona/familia, es necesario ser eficientes y asegurarnos que las acciones protectoras se realicen. Pero esto a veces en desmedro del diálogo y del vínculo.
Me pregunto cuanta coerción innecesaria se realiza, entendiendo que a veces no queda opción. Cuántas veces con unas cuantas preguntas más, con 5 minutos mas de diálogo, se podría resolver algo que en vez es una indicación o acción coercitiva.
Adhiero a la filosofía de ejercer la medicina con compasión y comprensión, pienso que con estos valores fundamentales podemos ahorrarnos legalización de la medicina y la coerción. Esto requiere la humildad de aceptar que no todos compartimos los mismos valores, y, aunque nos rijan las mismas leyes hay que estar abierto a tomar decisiones que quizás no pensamos en primera instancia.
¿No le daré consejo a alguien con depresión si me lo pide? – Claro que le daré consejo. ¿No haré una denuncia silos cuidadores se niegan a denunciar? – Claro que la haré. Sin embargo, haré mi mayor esfuerzo por buscar que estas personas con depresión encuentre sus respuestas para su mejoría en el diálogo más que en mi indicación y buscaré que esa familia asuma los roles proteccionales, en quienes son óptimos.
Al revisar los textos y lo planteado por mis compañeros, puedo señalar que la coerción en el ámbito de la salud mental persiste, esto a través de las hospitalizaciones involuntarias que aún se manejan dentro del servicio. Al pensar en ello, recuerdo las veces en que los usuarios plantean su molestia con este proceso, en relación a las contenciones que se ven envueltos, a las rutinas poco amigables para las personas, a los tratos desde las personas que ejercen poder dentro de la institución.
ResponderEliminarMuchas veces, por no decir la mayoría, expresan salir aún mas dañados que con una recuperación que favorece su calidad de vida, afectando aún mas su salud mental.
Es aquí donde la reflexión sobre la real necesidad de hospitalizar invalida a un otro, dejando atrás sus propias necesidades, experiencias y vivencias.
Ahora que se puede hacer si no hay otros espacios seguros que favorezcan la recuperación de la calidad de vida del sujeto? o de la familia¡?
Que podemos hacer como agentes de cambios?, como podemos favorecer o entregar las herramientas que se requieren para no caer en la coerción. Cómo podemos ayudar a un otro??
Karina me hace sentido lo que tu planteas y por eso es tan relevante la informacion que se trasmite dentro de los equipo para poder evaluar el caso de manera integral. Es fundamental el area medica, pero tambien desde los psicosocial.
EliminarDesde las políticas sanitarias existe una gran brecha aún en salud mental, el uso que se ha dado a las personas con sufrimiento psíquico no ha sido el más adecuado, en algunas ocasiones velamos sobre la dignidad y libres ejercicios de la voluntad de las personas igualmente las sometemos a una coerción, como refiere el texto debería ser una cuestión de derechos. En varias situaciones la coerción se realiza por orden judicial, tratamientos ambulatorios, por adherencias a tratamiento y para evitar un posible ingreso a prisión donde hay se aplican otros criterios.
ResponderEliminarActualmente comparados a años anteriores, cada vez se trata de que sea lo menos traumática posible para una persona, pero es casi imposible realizar esta práctica yaqué aún se sigue realizando contención física y química, por el temor de colocar en riesgo su integridad y la de los demás, después el siguiente paso es la realización de medicación forzosa y finalmente confinamos a la persona dentro de un lugar poco amigable. El "Schaerming " es la forma ideal para un aislamiento en un área abierta a acompañado por un staff, integrante de un equipo tratante mantener un vínculo. Donde no podemos dar acierto a esta propuesta porque siempre faltan profesionales dentro de los escasos recursos que existen en el sistema público.
La coerción puede llegar hacer objetivista en principios éticos o subjetivista desde un punto de vista de quién la padece, muchas veces distintas de la del profesional que activa la coerción.
Cuando la voluntariedad se encuentra con falta conciencia de enfermedad, en lo posible deberíamos utilizar otras técnicas de intervenciones, todos los dispositivos existentes posibles para poder evitar una coerción.
En consideración los contextos de la coerción en salud mental pueden plantearse en un nivel macro (político, social y cultural) donde se ven estos tres aspectos estrechamente importantes a considerar en SM. Y el aspecto micro es lo que sucede en los dispositivos asistenciales. Ambos niveles influyen mutuamente.
Por aquellas personas con SM se han justificado legislaciones de prevención dando relevancia a aquellos que han estigmatizado, excluido y discriminado a las personas, esperando que se cree conciencia y haya menos personas e incluso profesionales sin estigmas y por otro lado las políticas públicas continúen cada día trabajando para un mejor cambio en SM. Con EUNOMIA.
Basada desde mi experiencia, he realizado muchas hospitalizaciones administrativas donde he tenido que utilizar nuestros propios recursos, no existe un equipo preparado profesionalmente para estas situaciones, donde no tendríamos que utilizar la fuerza, han sido menos los casos donde se ha tenido que utilizar la contención es un trauma tanto como el paciente y para quien lo realiza, siempre tratando que sea lo menos doloroso, a través del vínculo y utilizando la empatía.
Trabajo enviado por mail por desperfectos en el PC.
ResponderEliminarEl tema a abordar y los textos expuestos resultaron tremendamente interesante, como trabajadores del área en salud mental. Efectivamente desde las estructuras sanitarias, todavía falta potenciar en profundidad la salud mental. Según la ley 21.331, además de reconocer y proteger los derechos fundamentales de las personas con enfermedades en salud mental en Chile. Busca garantizar que las personas que necesitan atención en salud mental tengan acceso a servicios de calidad, promoviendo la atención interdisciplinaria, que se respeten sus derechos y preferencias, y que se promueva su inclusión y participación en la vida social. Este punto me surge la interrogante que, si bien se trabaja desde equipos comunitarios, no contamos con la implantación de ambulancias o un equipo especializado para abordar una acción coercitiva como una hospitalización administrativa. Recuerdo un caso de CDT, en donde un paciente con diagnóstico de esquizofrenia, que habita con su hermana con un diagnóstico de déficit intelectual y con un sobrino con TEA no verbal. Esta familia se encontraba antes a cargo de la hermana mayor que en periodo de Covid fallece, quedando como jefe de hogar nuestro paciente, a esta situación ya compleja, se suma la falta de recursos económicos y falta de red de apoyo más otras variables que terminan finalmente descompensando al paciente. La situación era tan compleja, que la comunidad se encontraba atemorizada, por los riesgos inclusive de incendio que se temía, por la acumulación de objetos dentro del hábitat, poniendo en riesgo a dos personas y la comunidad. Es siempre importante abordar estos casos, con todos los tratantes del equipo, dado que todas las opiniones son importantes, se realizó múltiples visitas domiciliarias visualizando el riesgo de manera significativa, es cuando uno se enfoca a lo indicado en la ley de SM “riegos para la persona o para terceros”. Se realiza trabajo intersectorial e intrasectorial, dado que nadie de la comunidad no quiere apoyar la hospitalización por miedo, es el equipo que debemos hacernos cargos. Con la orden y cupo listo de hospitalización, acudimos a carabineros para solicitar apoyo, con la finalidad de generar acompañamiento, ellos jamás harán uso de fuerza de hecho lo recalcan y van a resguardar al paciente y al personal, acudimos al Cefam para solicitud de ambulancia, que no tienen y también de apoyo para el resguardo de las otras personas que habitan en el inmueble, se solicita apoyo a servicio de trabajo social, consiguiendo la ambulancia. Al llegar al terreno, paciente se agita, no llega carabinero y quien articula sin autorización es el personal de ambulancia y realizando la acción de manera no idónea. Por tanto y desde la reflexión. Somos especializados en el área de salud metal, pero no contamos con un equipo de especialización en estas acciones coercitivas, que ya son complejas abordar. El equipo comunitario que es especializado en salud mental, no se encuentra especializado en acciones coercitivas y a pesar de querer abordar los nudos críticos, la falta de especialización termina generando un estrés adicional en lo laboral, además se acompaña que, al no ser especializado, tampoco existe algún seguro para el profesional. ¿Qué sucede si el paciente, por el caos, se accidenta?. Finalmente, y según lo reflejado en el texto. La coerción puede llegar hacer objetivista en principios éticos o subjetivista desde un punto de vista de quién la padece, muchas veces distintas de la del profesional o los equipos que activan la coerción.
II Parte
ResponderEliminarSegun los anteriores textos analizados en anteriores catedras, han existido avances legislativos, en comparación a las dinámicas que se realizaba años atrás. Hoy a modo de ejemplo; desde los equipos donde presto servicios CDT y HDD, se realiza el PCI en conjunto con el usuario potenciando la autonomía y en compañía de la red de apoyo. También existe la preocupación de explicar el tratamiento, indicando los pro y contras de abordar cierto tratamiento y elaborando los objetivos en conjunto en el plan a seguir. Por supuesto, debemos continuar trabajando con energía para seguir abordando a nuestros usuarios con la entrega, dedicación, comprensión, profesionalismo, asociando según lo indicado en la ley 21.331, que las patologías de salud mental afecta en intensidades variables, el funcionamiento de la mente, el organismo, la personalidad y la interacción social, en forma transitoria o permanente.
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